Профилактика и лечение капсулярной контрактуры

18 Апреля в 14:27 1447 0


Большое число капсулярных контрактур, наблюдаемых после имплантации силиконовых протезов, побудило хирургов-пластиков, с одной стороны, стремиться каким-то путем разрешить или ликвидировать уже имеющиеся контрактуры, а с другой — искать методы, которые могут предупредить или хотя бы сократить число случаев образования капсулярной контрактуры путем задержки утолщения капсулы, закономерно появляющейся вокруг про- теза. 

Наиболее эффективным методом профилактики казался метод общего или местного применения стероидных препаратов. О механизме действия преднизолона и гидрокортизона известно, что они тормозят фиброплазию (Ehrlich и сотр., 1973) и синтез коллагена (Cutroneo, 1974) и стимулируют (усиливают) распад коллагена (Наиск и сотр., 1968); Courtiss и сотр., 1974), а также предупреждают сморщивание раны (Stephens и сотр., 1971). 

Большинство авторов применяли стероидные препараты местно, растворяя их в жидкости, которой заполняли протез: Peterson и Burt, jr. (1974) добавляли к физиологическому раствору ацетат триамцинолона (8 случаев), a Perrin (1976) — гемисукцинат метилпреднизолона (солумедрол), обычно в дозе 60 мг (100 случаев) и получили хороший эффект. Carrico и Cohen (1979), Ellenberg и Braun (1980), Cronin (1982), Lemperle (1982) и Pascone и сотр. (1983) также получили хорошие результаты при местном применении стероидных препаратов. 

Ferreira (1984) получил наилучший результат при лечении капсулярной контрактуры у 133 больных, когда полностью удалил утолщенную капсулу и имплантировал протез, заполняемый физиологическим раствором с добавлением 2 мг ацетата метилпреднизолона (депомедрола). Молекулярный вес этого вещества 416,51, наименьшая эффективная доза, которая не повреждает окружающих тканей, — 10 мг. Действие вещества длится 18 дней, оно защищает именно в период образования капсулы, продолжающийся около 24 дней. Такой же протез можно использовать и первично, а не только после образования капсулярной контрактуры. Именно поэтому названный автор никогда не имплантирует протез под мышцу. 

Zimman и сотр. (1978) также считают эффективным местное применение ацетата триамцинолона, из-за побочных действий не рекомендуют длительно применять его парентерально. 

Однако некоторые авторы местное применение стероидов считают безрезультатным Price (1976), Wagner и сотр. (1977), Vistnes и сотр. (1978), Oneal и Argenta (1982) в 13% случаев наблюдали капсулярную контрактуру даже при даче такого количества стероидных препаратов, которое вызывало отторжение протеза. 

Во многих статьях разбирается вопрос и о местных осложнениях при местном применении стероидных препаратов, таких, как пигментация кожи, ее атрофия, тяжелые экземы, птоз протеза, угроза его отторжения (Cohen, 1978; Baker, jr., 1978; Cronin и сотр., 1978; Cohen и Carrico, 1980; Eder и сотр., 1982; Oneal и Argenta, 1982). 

Lejour и сотр. (1982) 31 больной имплантировали протезы с двумя просветами, заполняя их жидкостью, содержащей кортизон, и даже при таких условиях в 13 случаях пришлось протез удалить и на его место поместить мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины или лоскут из подкожно-жировой клетчатки соседних участков. 

Стероидные препараты действуют также и на окружающую железистую паренхиму, жировую и соединительную ткани (Ellenberg, 1977; Baker, 1978; Cronin и сотр., 1978; Wilkinson, 1978). Тяжесть последствий зависит от начальной дозы лекарства и от длительности действия, т.е. от того, куда вводится стероидный препарат: внутрь протеза или в окружающие ткани или просвет сосудов. 

Lemper le (1980) отмечал снижение частоты возникновения капсулярной контрактуры с 67% до 16% благодаря введению в наружную полость двухпросветного протеза 20 мг преднизолона. Он утверждает: если через 6 месяцев удалить такой протез и заменить его не двухпросветным, а простым, то истончившаяся кожа вскоре окрепнет. 


Заслуживает упоминания предложение Arrilaga и сотр. (1977): они к 250 см3 физиологического раствора для заполнения протеза добавляли 50 см3 дистиллированной воды, так как считали, что произойдет ее диффузия через проницаемую стенку, в результате чего сократится объем протеза, чем будет уравновешено влияние капсулярной контрактуры. 

Вторую группу профилактических мероприятий составляют различные механические методы местного лечения: закалка протеза, массаж окружающих тканей в комбинации с давящей повязкой. 

Многие авторы рекомендуют закалку протеза путем его мобилизации с помощью рук в течение длительного времени после имплантации. Vinnik (1976) и Höhler (1977) подробно описали метод закалки протеза: направления движений, силу, прилагаемую при этом, частоту движений. Насколько полезны описанные ими упражнения, в опытах на животных доказал Smahel (1979). Petit и сотр. (1985) сообщили о том, что начинают массаж в первый день после операции. 

Закалке протеза способствует и метод вмешательства, разработанный Foerster (1978) на основании принципа «false bursa», суть которого состоит в том, что препаруется значительно более широкая полость, чем нужна для помещения протеза, чтобы протез мог перемещаться внутри нее. Применяется простой протез с гладкой стенкой, который в течение 6 месяцев после операции больная должна сдвигать по определенной системе 2—3 раза в день, чтобы добиться смещения внутри полости. На ночь же накладывается давящая повязка, которая применяется для обеспечения неподвижного положения протеза в течение 6 недель после операции. У 151 больной данный метод оказался результативным. 

Barker и Schultz (1980) назначали больным ношение давящего бюстгальтера в течение 6 недель после операции, а затем массаж диафрагмы, благодаря чему им удалось снизить частоту образования капсулы с 35 до 5%. Значение давления на протез отмечали Peterson и Burt, jr. (1974), а также Williams и сотр. (1978). О хороших результатах компрессионных упражнений сообщали Vinnik (1976), Baker, jr. (1978), Foerster (1978), Cronin и сотр. (1982). В то же время Caffee (1978) и Smahel (1979) в опытах на животных никакого положительного действия таких упражнений не отмечали. 

Vinnik (1976) применял комбинацию лекарственных и механических методов профилактики. В период с 1973 по 1975 гг. он одним и тем же методом оперировал 289 больных, которым с целью увеличения гипоплазированной молочной железы из инфрамаммарного 5 см разреза имплантировал круглый протез без вставок («low profile»). Двум третям больных в полость протеза впрыскивалось 40 мг триамцинолона, а затем назначались специальные упражнения для закалки протеза. Дважды в день больная должна была массировать молочные железы, применяя три основных движения: придавливать железу к основанию, затем сжимать ее и, наконец, сжимать и придавливать к основанию участок под соском. 

Из сопоставления групп больных, получавших различное лечение, и не получавших его, выяснилось, что у 74% тех больных, которые лечения не получали, возникала капсулярная контрактура II—IV стадии; при изолированном применении кеналога контрактура отмечалась у 58% больных, а у больных, получавших лекарственное лечение в комбинации с гимнастикой, доля капсулярной контрактуры составила всего 28%. 

Di Giuseppe и сотр. (1984) считают, что применение экспандера типа Radova, по-видимому, может способствовать предупреждению капсулярной контактуры.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия