Планирование лоскута из широчайшей мышцы спины

18 Апреля в 10:56 809 0


Как уже отмечалось, применение кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины имеет большие преимущества, но само вмешательство — операция совсем не простая, приходится тщательно обдумывать и учитывать множество технических и косметических деталей. 

Самой важной частью планирования является определение места, величины и формы кожного островка перед операцией. 

Величина островка кожи практически не ограничена, в любом направлении жизнеспособна кожа, располагающаяся еще над мышцей. Однако из соображений большей надежности все же рекомендуется выкраивать не слишком большой лоскут, а только такой, который обеспечивает возможность простого закрытия донорской раны. После взятия лоскута размером 30 х 10 см донорскую рану обычно можно просто ушить. Если имеется необходимость в более значительном количестве кожи, то целесообразнее пересаживать только мышцу, а дефект кожи устранять свободной пересадкой на мышцу кожного трансплантата средней толщины. 

Важным является и определение формы и расположения кожного островка над мышцей. 

В 1984 г. стремятся улучшить косметический результат операции таким образом, что помещают кожный остров на нижний квадрант реконструируемой молочной железы независимо от направления рубца после мастэктомии. 

В 1980 г. подчеркивают, что только в случае совершенно удовлетворительной реконструкции молочной железы может быть оправдано появление некрасивого рубца на месте донорской раны. 

Обычно кожный островок стараются выкраивать в поперечном направлении соответственно прохождению бретельки бюстгальтера, поскольку при этом рубец на месте донорской раны будет менее заметным. Этот рубец изредка становится гипертрофированным, вероятно, из-за того, что больная лежит на нем, и таким образом это место подвержено постоянному давлению. 

Островок кожи, выкроенный в поперечном направлении, при пересадке направлен вертикально, следовательно, соответствует продольному направлению дефекта, возникшего в результате мастэктомии по методу Halsted (1894). В то же время его направление не соответствует направлению рубцов после мастэктомий, проведенных более современными способами; эти рубцы чаще имеют поперечное направление. 

Островок кожи для устранения дефекта поперечного направления можно получить, если увеличить ротацию конгломерата кожи и мышцы или формировать лоскут так, чтобы он располагался на спине косо, параллельно краю широчайшей мышцы спины. Это создает возможность для формирования более красивой выпуклости молочной железы, но в то же время косой рубец на спине, к сожалению, менее красив. Эти два фактора можно согласовать при условии, если выкроить лоскут на более низком участке спины, подальше от ости лопатки и ниже линии бюстгальтера, тем самым предоставляя больной возможность носить и глубже декольтированные платья. 

Поперечное расположение донорского места непосредственно под лопаткой имеет и еще один недостаток, а именно то, что верхний край широчайшей мышцы спины едва покрывает вершину лопатки. При пересадке этот узкий и тонкий участок мышцы попадает вниз, а более толстый участок мышцы — наверх. Такое положение благоприятно при пересадке после мастэктомии по Halsted, когда намереваются устранить и дефект большой грудной мышцы. При более современных, модифицированных методах мастэктомии, когда удаляют нижний участок большой грудной мышцы, а вместе с ним, возможно, и фасцию прямой и зубчатой мышц, при реконструкции необходимость в мышечном слое для покрытия протеза возникает скорее на нижних участках, а не на верхних, где нет подключичного дефекта. Следовательно, необходим такой кожно-мышечный лоскут, мышечный остров которого располагался бы ближе к центру мышцы или несколько ниже него. 


Если островковый кожный лоскут из широчайшей мышцы спины, имеющий поперечное направление, используют для пересадки после операции по Halsted, то не всегда нужна его верхняя часть. Поэтому целесообразно удалить с этой части эпителий, а излишек погрузить под кожу на этом участке. 

Если количество кожи, необходимое для формирования выпуклости молочной железы, нужно поместить в поперечном направлении, то обычно формируют кожный лоскут овальной формы (формы лаврового листа), составляющий единый конгломерат с мышечным лоскутом (рис. 1). Если же дефект имеет скорее вертикальное направление, то формируют ромбовидный островковый лоскут, названный в 1982 году Millard «tear-drop diamond» (лоскут в форме карточной бубны, рис. 2). Очень часто приходится восполнять два нижних квадранта кожи молочной железы, для чего наиболее пригоден островковый лоскут, приведенный на рис. 3, который Millard назвал «большим куском торта» («wide pie wedge»).

Наиболее частая форма островкового лоскута кожипри формировании кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спиныа) состояние перед формированием лоскута;б) состояние после Пересадки лоскута
Рис. 1. Наиболее частая форма островкового лоскута кожи при формировании кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины
а) состояние перед формированием лоскута;
б) состояние после пересадки лоскута

Метод Millard, названный автором «tear-dropdiamond»а) состояние перед формированием лоскута;б) состояние после пересадки лоскута
Рис. 2. Метод Millard, названный автором «tear-drop diamond»
а) состояние перед формированием лоскута;
б) состояние после пересадки лоскута

Метод Millard, названный «wide pie wedge»а) состояние перед формированием лоскута;б) состояние после пересадки лоскута
Рис. 3. Метод Millard, названный «wide pie wedge»
а) состояние перед формированием лоскута;
б) состояние после пересадки лоскута

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия