Пересадка кожи при лучевых повреждениях кожи грудной стенки

18 Апреля в 12:22 862 0


После обсуждения методов замещения кожи молочной железы мы считаем необходимым особо остановиться на вопросе о том, какие методы пригодны для замещения кожи грудной стенки, в том числе и кожи молочной железы, если в результате комбинированного лечения рака молочной железы (операция + облучение) возникает лучевое повреждение кожи грудной стенки. 

Лучевое поражение кожи было довольно частым осложнением комбинированной терапии спустя 5—15 лет после облучения рентгеновскими лучами. При применении современных (ортовольтовых) методов лучевой терапии также наблюдаются осложнения, хотя и иного характера, как сообщает об этом Ross (1982) на опыте лечения 28 больных. 

Удаление пораженной кожи и замещение ее здоровой показано из-за постоянных сильных болей, а также в целях предупреждения изъязвления. Наличие язвы служит абсолютным показанием к операции, так как бедственное состояние больной иным путем улучшить невозможно, поскольку консервативными методами излечить такую язву не удается.

Хирургам издавна известно, насколько сомнителен исход операций на коже, пораженной вследствие ионизирующего облучения (Brown и сотр., 1949, 1951; Zoltdn, 1966; Robinson, 1975). Masters и Robinson (1961) из 169 оперированных больных в 39% случаев отмечали осложнения, если пораженная кожа не была изъязвлена, и в 54% случаев — если операция проводилась уже при наличии язв. 

Трудности, связанные с операцией, начинаются уже в ходе подготовки к ней. Обычно пораженная кожа сильно инфицирована, под обрывками поверхностного эпителия, под струпьями множество бактерий. Положение усугубляется еще и тем, что на таком участке нет потовых и сальных желез, в результате чего невозможно самоочищение кожи естественным путем. Из-за плохого кровоснабжения пораженная кожа не обладает защитной способностью против инфекций. Из-за сильных болей и высокой чувствительности кожу невозможно чистить механическим путем, содержать ее в чистоте. 

Устранить инфекцию местно применяемыми средствами также невозможно, и не только из-за вышеперечисленных причин, но и потому, что больные, попадающие на операцию, обычно уже в течение многих лет находятся на лечении (у дерматолога и др.), в результате чего бактериальная флора резистентна к любым антибиотикам. В нашей практике хорошо зарекомендовал себя аэрозоль «Терракортрил» или польский вариант этого средства — аэрозоль «Оксикорт». Проводить операцию рекомендуется под целенаправленной защитой антибиотиками, отобранными на основе предварительного бактериологического исследования. Как бы ни было желательно дождаться прекращения местных воспалительных явлений, как правило, устранить их не удается, и лишь попусту тратится дорогое время. 

Мы считаем, что улучшение общего состояния больной в ходе подготовки к операции является требованием более важным, чем локальная подготовка. Наряду с введением белков, витаминов и повторными переливаниями крови важное значение имеет и психологическая подготовка больной. 

Трудности, с которыми сопряжена операция, происходят прежде всего от того, что между пораженной и здоровой кожей нет резкой границы. Именно поэтому невозможно с уверенностью произвести иссечение в пределах здоровых тканей (как в длину и ширину, так и в глубину), но часто из-за распространенности и главным образом глубины повреждения к этому нельзя и стремиться. 

Лучевое повреждение кожи и ее изъязвление вначале объясняли прогрессирующим нарушением микрососудистой проходимости (Wo Ibach, 1925; Telon и сотр., 1950; Masters и Robinson, 1961; De Cosse и сотр., 1969; Fajardo и Berthrong, 1978). Однако проведенные позже исследования показали, что в облученной коже расстройство микроциркуляции появляется не равномерно, а рассеянно, спорадически; что поражение кожи носит не только сосудистый характер и что ультраструктурные поражения наблюдаются и в фибробластах, и в митохондриях, а также в эндоплазматической сети и в клеточных ядрах, с наличием хромосомной альтерации, которая делает невозможным деление клеток и таким путем — и регенерацию. Тот же самый процесс препятствует и возникновению сосудистых сосочков, тем самым мешая появлению связей между раневыми поверхностями пересаженной кожи и воспринимающего ложа, их сращению. 


Обширные рубцы мешают препаровке, что особенно затрудняет удаление пораженных тканей вблизи жизненно важных образований, сосудов и нервов и замещение их здоровыми мягкими тканями. В таких случаях обычно приходится отказаться от препаровки названных образований и остается надеяться только на то, что лоскут, имеющий хорошее собственное кровоснабжение, поможет развернуться процессу т. н. «биологической эксцизии», описанному Marino (1967). 

Затрудняют препаровку и диффузные кровотечения, которые очень трудно остановить. 

Раневая поверхность, образующаяся в результате удаления пораженного участка кожи, должна быть немедленно покрыта здоровой кожей. Основным принципом пластики в таких случаях является то, что для этой цели следует использовать лоскут на питающей ножке, имеющий безупречное собственное кровоснабжение, которое навсегда должно быть сохранено, а потому отсекать питающую ножку запрещается. 

Однако бывает, что из-за размеров и характера раневой поверхности можно применить только свободную пересадку, хотя бы даже в качестве временного решения, сохраняя возможность пересадки лоскута на питающей ножке в будущем. Из-за трудности остановки кровотечения иногда даже свободную пересадку приходится отложить на 24—48 часов. Ross (1982) сообщает, что все случаи свободной пересадки трансплантата средней толщины закончились неудачей, а именно отторжением части трансплантата. Весьма интересно одно его наблюдение в связи с этим: повторные пересадки, предпринятые из-за неудачи первой, были более успешны, чем первичные, и трансплантаты, пересаженные на плохие грануляции, спустя два месяца приживались лучше. 

Применение местных лоскутов в очень большом проценте случаев заканчивается неудачей. Обычно это может произойти по двум причинам: или в результате того, что и ножка лоскута приходится на пораженный, некробиотический участок с ненадежным кровоснабжением, или — а это отмечается значительно чаще, — что хирург из-за размеров дефекта вынужден брать огромный лоскут, кровоснабжение которого сопряжено с риском, к тому же вшивает такой лоскут из-за его больших размеров под натяжением, что еще более ухудшает кровоснабжение. 

Наилучшим решением является использование кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины, который имеет безупречное кровоснабжение и мышечная основа которого служит прекрасным покрытием для часто затронутых ребер. Ross (1982) отметил единственное своеобразное осложнение при применении кожно-мышечных лоскутов из широчайшей мышцы спины: кожно-мышечный лоскут, имеющий прекрасное кровоснабжение и сросшийся с краями раны, над пораженным основанием приподнят.

В связи с этим автор обращает внимание на важность того, что при расположении лоскута необходимо принимать во внимание силу тяжести, так как она играет большую роль в процессе приживления лоскута. Собственный вес лоскута, особенно в ранний послеоперационный период, при наличии отека легко приподнимает лоскут над основанием, что позже можно корректировать лишь ценой нескольких операций.

Musio и сотр. (1984) для замещения дефекта после удаления лучевой язвы в области молочной железы использовали кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота. 

При лечении рентгеновских язв, учитывая обширность пораженного участка и то, что пострадало и основание раны, часто применяют ткани здоровой молочной железы, а также оментопластику.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия