Основные принципы планирования операции по реконструкции молочной железы

17 Апреля в 14:04 1162 0


Важнейшим моментом реконструкции молочной железы является разработка плана операции, так как продуманный план решает успех целой серии оперативных вмешательств, а допущенная в нем ошибка может привести к полной неудаче. Техника выполнения запланированного вмешательства для опытного хирурга-пластика трудностей представлять не может. 

Первым шагом планирования является обследование, основанное на тщательных и точных измерениях. 

Прежде всего следует установить, дефицит каких тканей имеется на грудной стенке оперированной стороны и каковы объем, масса и другие размеры недостающих тканей по сравнению с состоянием здоровой стороны. На основании этого можно рассчитать и параметры тканей, необходимых для пересадки. 

Основой для измерений всегда должна служить молочная железа на здоровой стороне. Однако методика измерения зависит от величины здоровой молочной железы. Прежде всего следует определить, удовлетворительна ли форма молочной железы на здоровой стороне, а значит, решить, подобной ли формы железу хотим мы сформировать на другой стороне. При положительном ответе необходимо установить продольный и поперечный размеры молочной железы на здоровой стороне; при этом измерительная лента прикладывается ко всем выпуклостям железы. В том же случае, если молочная железа на здоровой стороне сильно опущена и (или) увеличена, то она должна быть уменьшена. Нужные размеры определяются таким образом, что врач рукой приводит молочную железу в желаемое положение, после чего и определяет ее размеры. 

Точность планирования многие авторы обеспечивают таким образом, что изготовляют муляж грудной клетки, с помощью которого дефицит тканей может быть измерен с точностью до сантиметра и грамма. Другие авторы (Birnbaum, 1981) считают достаточным заполнить чашечку бюстгальтера на оперированной стороне до получения полной симметрии с молочной железой на здоровой стороне. Объем наполнителя и определяет количество возмещаемых тканей. 

После исследования и произведения измерений следует второй этап планирования: выбор донорских участков. При этом следует придерживаться трех основных принципов: 
  • 1) необходимо найти донорский участок, с которого можно взять нужное количество ткани, наиболее отвечающей эстетическим целям, причем как можно ближе к дефекту; 
  • 2) пересадка необходимого количества тканей должна быть проведена без риска, при стопроцентном обеспечении кровоснабжения; 
  • 3) дефицит пересаженных тканей или рубцы на донорском участке должны причинять минимальный косметический ущерб. 
При планировании предстоящих вмешательств следует учитывать и такие факторы, как особенности личности больной, уровень ее интеллигентности, психическое состояние, выносливость, способность к сотрудничеству с врачом, общее состояние здоровья, семейное положение, социальные условия, взыскательность и запросы больной. Выяснение всего этого делает необходимым проведение продуманной и углубленной беседы с пациенткой в ходе исследования, а после составления плана вмешательства — повторную беседу. В ходе беседы больной следует сообщить подробные сведения: количество и суть предстоящих операций, метод обезболивания, продолжительность и количество перевязок и различных процедур, связанные с этим возможные жалобы, требуемое терпение и выносливость, а также каких можно ждать результатов. 

Многие авторы особо подчеркивают важность такой предварительной беседы с больной (1981). 

План реконструкции составляется с учетом следующих моментов

1. Элементы формы реконструируемой молочной железы: 
   а) покровная кожа; 
   б) объем; 
   в) сосок и ареола. 
2. Прочие деформации оперированной грудной стенки. 
3. Вопросы симметрии. 

К пункту 1а. Количество покровной кожи и ее состояние зависят от метода лечения опухоли. При консервативной радикальной операции удаляется большое количество кожи, а последующее облучение поражает и оставшуюся часть кожных покровов. С развитием онкологических методов все чаще применяются такие способы операций, которые более щадят кожу. Залогом возможности проведения таких вмешательств является раннее распознавание опухолей. 

После щадящей кожу мастэктомии, проведенной через поперечный разрез, бывает, что количества кожи, полученного в результате широкой препаровки, оказывается достаточно для покрытия протеза, пересаживаемого для восполнения утраченного объема железы. Это делает возможным проведение самой простой реконструктивной операции, когда для восстановления формы молочной железы необходимо лишь восполнить ее объем, что неизбежно в любом случае.

Если же нужно возместить и дефект кожи, то основным принципом должно быть то, чтобы нужное количество кожи было доставлено к воспринимающему ложу путем как можно меньшего количества операций. Качество кожи в этом случае имеет второстепенное значение, поскольку во всех случаях лоскут кожи берется с туловища, где особенности кожного покрова (структура, окраска и пр.) близки к таковым кожи молочной железы. Следовательно, задачей является найти как можно ближе к месту дефекта такой донорский участок, с которого при максимальном обеспечении нормального кровоснабжения можно взять достаточное для операции количество кожи и подкожной жировой ткани, причем так, чтобы косметический дефект на донорском участке был минимальным. 

Методы, наиболее соответствующие перечисленным принципам, складывались по мере познания физиологических свойств кожи и подкожных тканей, и в первую очередь условий кровоснабжения. Самым значительным шагом вперед в этой области было открытие кожных лоскутов для прямой пересадки и кожно-мышечных лоскутов, благодаря чему впоследствии стала возможной и свободная пересадка кожи с наложением микроваскулярного анастомоза. 

К пункту 1б. Восполнение объема железы необходимо в любом случае, это основной этап реконструкции молочной железы. В самый начальной период применения этого метода делались попытки использования исключительно лишь аллопластических материалов и свободной пересадки жировой ткани. 

Множество осложнений и неудач заставило хирургов искать новые материалы. С распространением применения в медицине пластмасс начали делать попытки пересадки пластмассовых протезов. С начала 70-х гг. силикон вытеснил все другие пластмассы. Причем силиконовые протезы используют не только при реконструкции молочной железы, но гораздо чаще и в значительно большей массе для увеличения гипоплазированной молочной железы. Однако вскоре стало ясно, что такая практика сопряжена с определенными проблемами, поскольку использование силиконового протеза в значительной части случаев сопровождается сморщиванием рубцовой оболочки, всегда возникающей вокруг него, что приводит к осложнениям и к деформации железы. Поэтому в последние годы в пластической хирургии все чаще возвращаются к аутотрансплантации, прежде всего в форме использования мышечных и кожно-мышечных лоскутов. 


К пунктам 1a и 1б. Как мы увидим позже, при восполнении дефекта кожного покрова молочной железы хирургам приходится выбирать из множества различных методов. Возмещение недостающего объема железы проводится в основном одним-единственным способом — с помощью силиконового протеза, однако в последнее время все чаще стали возвращаться к методам аутотрансплантации. Напрашивается вывод, что в каждом отдельном случае следует выбирать метод вмешательства индивидуально, исходя из имеющихся условий, и соответственно этому разрабатывать план предстоящего вмешательства. 

Однако приходится согласиться и с мнением Holmstrom (1982) о том, что это множество индивидуальных вариантов каким-то образом все же должно быть обобщено и сгруппировано как с дидактической точки зрения, так и в целях формирования единого подхода у представителей одной и той же хирургической школы. Holmstrom для своего лечебного учреждения разработал классификацию, выделив четыре основных группы. 

1. Грудные мышцы с достаточным количеством кожи сохранены. Рекомендуется метод прямой пересадки протеза под сохраненную большую грудную мышцу. 

2. Грудные мышцы сохранены, но кожа напряжена (к тому же с возможным радиационным повреждением). Рекомендуется применить торако-эпигастральный лоскут и пересадку протеза под большую грудную мышцу. 

3. Если удалены грудные мышцы, то проводится пересадка кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины, протез помещают под этот лоскут. 

4. При обширном дефекте кожи и оголенных ребрах проводится свободная пересадка лоскута, взятого из брюшной стенки, с наложением микроваскулярного анастомоза. 

К пункту 1в. Реконструкция соска. После замещения дефекта кожи и восстановления объема железы с помощью протеза остается сформировать характерное образование женской молочной железы — сосок и ареолу. 

Не каждая больная просит реконструировать сосок, часто больные удовлетворяются восполнением объема железы, если после этого они снова будут иметь симметричную грудь, равномерно заполняющую бюстгальтер. 

37 из 82 больных, прооперированных за 13 лет Cooper и сотр. (1984), не согласились на операцию по реконструкции соска. 

Реконструкция соска считается полной только в том случае, если реконструируется не только сосок, но и ареола. Ее реконструкция трудностей не представляет, поскольку нужно лишь достигнуть разницы в окраске тканей: на соответствующем месте реконструированной молочной железы нужно создать более темное круглое пятно. 

Гораздо сложнее сформировать сосок — выступающее над поверхностью железы цилиндрическое образование. Для этого разработано много различных методов, однако среди них мало таких, которые обеспечивают полностью удовлетворительный и стабильный результат. 

Целесообразно отсрочить восстановление соска по крайней мере на полгода после окончания реконструкции молочной железы, когда уже сложится окончательная форма выпуклости реконструированной железы, поскольку только тогда может быть обеспечена симметричность. Чтобы облегчить ожидание, Ward (1985) для коррекции соска и околососкового кружка применяет специально изготовляемые пластмассовые протезы различной окраски, которые часть больных принимает как окончательное решение проблемы. 

К пункту 2. Консервативная радикальная операция вызывает деформацию грудной стенки на оперированной стороне и в результате того, что удаляется не только кожа и паренхима молочной железы, но и грудные мышцы. Происходит сглаживание передней подмышечной складки, что после реконструктивной операции становится еще более выраженным и сильно ухудшает косметический эффект. Поэтому при восполнении объема молочной железы применяют индивидуально изготовленные протезы, состоящие из нескольких частей; такие протезы восполняют недостающий объем и над железой. Эту же цель преследует и такая выкройка кожно-мышечных лоскутов, которая позволяет реконструировать и переднюю подмышечную складку. 

К пункту 3. Вопрос восстановления симметрии. В случае односторонней реконструкции молочной железы в отношении восстановления симметрии существуют следующие возможности: 

а) Форма и величина реконструированной молочной железы полностью совпадают с таковыми на здоровой стороне. Это самый редкий случай, поскольку современными методами обычно удается реконструировать только форму молочной железы девственного типа. А это значит, что и здоровая грудь должна бы иметь такую же форму, что встречается крайне редко. Ведь болезнь чаще всего возникает после 30 лет, большинство прооперированных женщин имеют возраст 40—50 лет, когда молочная железа уже теряет коническую форму, отвисает, становится дряблой, приобретает форму водяной капли. Реконструировать же молочную железу такой формы сегодняшними методами невозможно.

б) По величине реконструированная молочная железа приблизительно одинакова со здоровой, только более упругая, имеет коническую форму, в то время как на здоровой стороне она дряблая, отвисает. Коррекция такого состояния не сопряжена с трудностями и не требует особой осмотрительности, поскольку необходимо лишь удалить излишек кожи без вмешательства на паренхиме железы. 

в) Реконструированная железа по размерам крупнее здоровой. Восстановить симметрию нетрудно: молочную железу на здоровой стороне нужно лишь увеличить до размера реконструированной с помощью силиконового протеза. 

г) Чаще всего молочная железа на здоровой стороне не только отвисает, но и гиперплазирована, т. е. значительно крупнее реконструированной. Задача состоит в том, чтобы в целях восстановления симметрии уменьшить молочную железу на здоровой стороне. Для этого можно использовать один из методов коррекционной маммопластики. 

Однако проводить такую «уменьшающую» операцию, затрагивающую и паренхиму молочной железы на здоровой стороне, по мнению современных онкологов, можно только в том случае, если причиной отсутствия другой молочной железы была не злокачественная опухоль. Если же мастэктомия была проведена по поводу рака, особенно у больных женщин, отнесенных к группе повышенного риска, единственным допустимым способом уменьшения молочной железы онкологи считают простую или подкожную мастэктомию на здоровой стороне с одновременной или отсроченной реконструкцией молочной железы.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия