Основные показания к подкожной мастэктомии

22 Апреля в 14:39 2833 0


Ранее речь шла о том, что после реконструкции недостающей молочной железы часто возникает необходимость в уменьшении объема здоровой молочной железы для создания симметрии. Однако прежде чем проводить такую операцию по уменьшению объема, следует учитывать, по какой причине была проведена мастэктомия. В случае, если показанием для мастэктомии была злокачественная опухоль, оперировать молочную железу на здоровой стороне, проводить консервативную ее пластику запрещено, — таков современный подход к этому вопросу онкологов. 

Многие авторы считают, что рак молочной железы — заболевание не местное, а является диффузным изменением эпителия молочных желез, а поэтому в случае рака, диагностированного в одной молочной железе, велика вероятность того, что он будет обнаружен и в другой (Robbins и Berg, 1964; Schottenfeld и Berg, 1971; Egan, 1975; Donegan и Spratt, jr., 1976; Prior и Waterhaus, 1978). 

Это мнение подкрепляют и клинические наблюдения. Gold и Poth (1965) у 10% оперированных женщин в течение 5 лет после операции обнаружили рак и в молочной железе на здоровой стороне. Urban (1967) и McDivitt и сотр. (1967, 1969) у 25—35% оперированных больных обнаружили скрытый преинвазивный рак в молочной железе, здоровой стороны. Urban в 1982 году опубликовал новые статистические данные, согласно которым у 9% из 455 женщин, прооперированных по поводу рака, в течение последующих 10 лет рак был клинически диагностирован и в молочной железе на здоровой стороне, что составляет 15% всех выживших женщин. 

Pennisi и Capozzi (1975) собрали и проанализировали результаты гистологических исследований 4179 подкожных мастэктомий, произведенных за 15 лет 460 хирургами, и установили, что скрытый рак был у 6% всех оперированных. Pennisi и сотр. в 1977 году вновь обработали большой материал — данные гистологических анализов 419 мастэктомий, подробно зарегистрированных в специальном Центре (Mastectomy Data Evaluation Center) при больнице в Сан- Франциско (St. Francis Memorial Hospital) и в 15,4% случаев обнаружили преинвазивный рак, а в 6% случаев — скрытую аденокарциному. В анамнезе 27% оперированных больных было выявлено семейное проявление рака молочной железы. Преобладающее большинство оперированных больных имело самый опасный возраст — от 36 до 45 лет. 

N. Georgiade и сотр. (1982) обнаружили скрытый рак в молочной железе здоровой стороны у 13% оперированных ими больных. 

С точки зрения частоты встречаемости «второй первичной опухоли» выделяют группу больных, подверженных повышенному риску заболевания. Сюда относят тех, кого оперировали по поводу рака в молодом возрасте (Acland и сотр., 1979), тех, у кого в семейном анамнезе фигурирует рак молочной железы (Anderson, 1973), а также тех, у которых при мастэктомии гистологически выявлен внутрипротоковый, лобулярный или медуллярный рак (Wheeler и Enterline, 1976). 

У больных, относящихся к группе повышенного риска, по данным McCarty и сотр. (1978), частота рака в молочной железе здоровой стороны составляет около 30%. Emmett (1981) вероятность этого также считает 30% по сравнению с 17% у больных, не отнесенных к этой категории. Что касается возрастного фактора, то Meulen (1979) подтверждает мнение Haagensen и сотр. (1972), согласно которому у женщин в возрасте моложе 50 лет частота второй первичной опухоли в 17 раз выше, чем у женщин старше 50 лет. 

Bostwick (1982) считает, что 20% женщин, оперируемых по поводу рака молочной железы, относится к группе повышенного риска. По мнению Buchler (1983), при определении категории риска больных следует учитывать факторы риска не сами по себе, а в сопоставлении с возрастом больной, клиническим диагнозом и прогнозом заболевания. 

Leis.jr. (1978, 1980) систематически проводил профилактическую мастэктомию здоровой молочной железы у женщин, относящихся к группе повышенного риска, всего в 112 случаях. Среди них у 19 (16,9%) при гистологическом исследовании он выявил рак, причем ни в одном из этих случаев клинические исследования не давали основания заподозрить рак. В 36,8% этих случаев рак был инвазивного типа, а биопсия, проведенная в 561 случае, выявила рак в молочной железе на здоровой стороне в 7,3% случаев, причем в 43,9% этот рак был инвазивного типа. 

Следовательно, при оперативном лечении рака, обнаруженного в одной молочной железе, независимо от вопроса о ее реконструкции, с целью улучшения прогноза встает вопрос о состоянии второй молочной железы: не следует ли предполагать и в ней наличие рака и с профилактической целью удалить и вторую молочную железу? 

Согласно мнению многих авторов, такой подход вполне обоснован, так как они весьма скептически относятся к возможностям ранней диагностики рака молочной железы, утверждая, что в преинвазивной стадии, до того, как опухолевые клетки попадут в строму, в лимфатические и кровеносные сосуды, изменения эпителия могут быть обнаружены лишь случайно или только в связи с операцией по поводу фиброкистозного заболевания. Egan (1975) считает, что говорить о «раннем обнаружении рака» бесполезно, это пустая фраза, не имеющая никакого научного основания и дающая возможность для злоупотреблений. Нередко рак молочной железы обнаруживают случайно, например в ходе редукционной пластики железы. Так, Crikelair и Walton (1973), проводя обязательное гистологическое исследование при консервативных пластических операциях молочной железы, в 12 случаях обнаружили рак, a Snyderman и Lizardo (1960) при анализе статистических данных операций уменьшения молочной железы установили 0,3% частоту встречаемости рака. 

Leis,jr. (1982) считает, что профилактическая мастэктомия должна проводиться на молочной железе здоровой стороны только у женщин, относящихся к группе особенно высокого риска заболевания. В остальных случаях Leis, jr. (1982) при удалении пораженной молочной железы проводит биопсию второй железы и оперирует только тогда, когда обнаруживаются признаки малигнизации. В остальном состояние всех оперированных больных он в течение многих лет наблюдает и контролирует. 

Некоторые авторы скептически оценивают и возможности самой профилактики, так Robbins и Berg (1964) считают, что лишь одна из 20 профилактических мастэктомий может считаться успешной. 

Следовательно, на основании вышеприведенного, в случае удаления одной молочной железы по поводу рака уменьшение второй молочной железы может проводится только в профилактических целях: путем простой или подкожной мастэктомии, которую, естественно, дополняет реконструкция молочной железы (D'Cunha и сотр., 1984). При выборе метода решающим является то, какой из них наиболее надежно обеспечивает полное удаление железистой ткани и какой дает лучший и стойкий косметический эффект. 


Преимуществом подкожной мастэктомии является то, что при этом удаляется только железистая ткань, кожа полностью сохраняется, т.е. тем самым облегчается возможность реконструкции. Поэтому в практике пластической хирургии именно этот метод наилучшим образом зарекомендовал себя как операция с целью восстановления симметричности молочных желез в упомянутых выше случаях. Это и дает основание для того, чтобы мы подробнее остановились на его описании. 

Первую подкожную мастэктомию описал в 1917 году Bartlett, как об этом сообщают Letterman и Schurter (1968). Bartlett выполнил немедленную реконструкцию железы путем свободной пересадки жировой ткани. Учитывая возможность истощения жировой ткани, он выкроил трансплантат на 50% больший, чем количество удаленной ткани. 

Согласно данным современной специальной литературы, Rice и Strickler в 1951 году впервые предложили вместо простой мастэктомии проводить подкожную мастэктомию с одновременной немедленной реконструкцией железы. За этим последовал целый ряд сообщений: Letterman и Schurter (1955); Freeman (1962), Layton (1964), Leis,jr. и Bowers (1964), Kelly, jr. и сотр. (1966), Fredericks (1966), Potter и сотр. (1968), Berens и Stapley (1969), Cronin (1969), Fredricks (1969), Freeman (1969), Taylor (1969), Cronin и Greenberg (1970), Lewis, jr. (1971), Pennisi и сотр. (1971), Goulian, jr. и McDiwitt (1972), Goldman и Goldwyn (1973), N. Georgiade и Hyland (1975), Letterman и Schurter (1975), Rubin (1976), Woods и сотр. (1976), N. Georgiade и сотр. (1979). 

Отдельные хирурги ставят под сомнение профилактическую и защитную роль подкожной мастэктомии. Так как целью операции является ликвидация анатомического субстрата рака путем полного удаления железистой ткани, то она должна бы быть методом надежной профилактики возникновения рака. Следовательно, вероятность возникновения рака прямо пропорциональна количеству оставшейся железистой ткани. 

Goldman и Goldwyn (1973) провели 12 подкожных мастэктомий, удалив железу вместе с грудной фасцией от ключицы до влагалища прямой мышцы живота и от середины грудины до средней подмышечной линии, а затем взяли для гистологического исследования материал из оставшейся жировой ткани, с краев раны, с участка под соском, а также из кожи, и в 83% была обнаружена оставшаяся железистая ткань. Объяснением этому служат анатомические особенности молочной железы. Stiles (1982) считает, что паренхима железы проникает и в Куперовы связки, идет по ходу задних фиксирующих связок и проникает даже в грудную фасцию. 

Hicken (1940) обнаружил на всей передне-боковой грудной стенке железистую ткань, которая в 95% случаев проникала в подмышечную впадину, следуя по ходу плечевого сплетения и сосудов до вершины подмышечной впадины. В 15% случаев протоки обнаруживались в каудальном и медиальном направлении вплоть до эпигастрального пространства и срединной линии, а в 2% случаев встречались и по переднему краю широчайшей мышцы спины. На основании всего этого Hicken установил, что даже в ходе простой мастэктомии невозможно полностью удалить железистую ткань. 

Несомненным фактом остается, что после подкожной мастэктомии всегда остается определенное количество железистой ткани, пусть даже самое малое; согласно Freeman (1976), Strömbeck (1982) и Bohmert (1982), даже при самом тщательном препарировании рукой очень опытного хирурга можно удалить лишь 95—97%, а согласно Rubin (1976) — 98% железистой ткани. 

Так как несовершенное удаление железистой ткани остается фактом, Goldman и Goldwyn (1973), а также Bostwick (1982) считают, что подкожная мастэктомия не гарантирует предупреждение рака молочной железы. Это подтверждается и клиническими наблюдениями Bowers, jr. и Radlauer (1969), которые у двух больных после подкожной мастэктомии обнаружили карциному. Mendez-Fernandez и сотр. (1980) через 8 лет после подкожной мастэктоми, а Slade (1976) спустя 10 лет обнаруживали в молочной железе оперированных больных рак. В обширной подборке статистических данных Pennisi (1976), обобщающих 4179 случаев мастэктомии, рак встречается у больных даже спустя 24 года после операции. Vailent (1984) через 3 года после подкожной мастэктомии отмечал рак у 5 больных. 

Peacock,jr. (1975) еще категоричнее выражает свое отрицательное отношение к подкожной мастэктомии, заявляя, что так как при современных скромных биологических познаниях подкожная мастэктомия не обеспечивает надежной профилактики рака, проведение этой операции обосновано только в таких случаях, когда больная полностью сознает, что данная операция обеспечивает ей не защиту от рака, а лишь сохранение той схемы целостности ее тела, которая в данный момент для нее важнее всего. 

Olbrisch (1984) считает с точки зрения профилактики надежной только простую мастэктомию. Согласно его мнению, это такой метод, который одновременно и надежен, и дает удовлетворительный косметический результат. Он разделяет мнение Horton и сотр. (1974), согласно которому подкожная мастэктомия в крайнем случае может проводиться лишь хирургом-пластиком, который при необходимости может выполнить и пластику лоскутом и вставить протез под грудную мышцу. 

Все сомневающиеся хирурги единогласно утверждают, что в любом случае больной следует сообщить, насколько рискованна эта операция, а после операции следует систематически, в течение многих лет наблюдать за больной, время от времени выполняя и маммографию. 

Согласно мнению этих хирургов, при выборе метода уменьшения молочной железы на здоровой стороне у больных, оперированных по поводу рака, решение должно приниматься онкологом, который, учитывая все конкретные обстоятельства, предписывает, какая мастэктомия может быть произведена: подкожная или простая; при необходимости и радикальная мастэктомия может лучше всего обеспечить защиту жизни больной. 

Такой подход впервые осуществил Snyderman в 1974 году.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия