Лоскуты на медиальной ножке в местной пластике

17 Апреля в 15:49 782 0


Лоскут на медиальной питающей ножке первым описал в 1974 году Bohmert (рис. 1). О применении лоскута и технических подробностях вмешательства сообщили Cronin и сотр. (1977) и Davis и сотр. (1977). 

Лоскут Bohmert на медиальной питающей ножке
Рис. 1. Лоскут Bohmert на медиальной питающей ножке

Кровоснабжение лоскута обеспечивают концевые ветви внутренней артерии молочной железы и перфорирующие прямую мышцу ветви верхней надчревной артерии. На основе результатов ангиографических исследований, проведенных как на трупах, так и у живых людей, Bohmert считает, что этот лоскут может рассматриваться как «axial pattern flap», поскольку одна из ветвей верхней надчревной артерии проходит по его оси. 

Cronin (1977) обращает внимание на то, что если операционный рубец после ампутации железы переходит за субмаммарную складку, на область прямой мышцы живота, то можно полагать, что повреждены ветви верхней надчревной артерии, т.е. взятый с этого участка лоскут не будет жизнеспособным. Davis и сотр. (1977) также установили, что если из-за рубца лоскут можно иссечь не на полагающемся месте, а только ниже, то его выкраивание противопоказано. В сомнительных случаях целесообразно проконсультироваться с оперировавшим больную онкологом или изучить описание операции, чтобы получить точную информацию о состоянии надчревной артерии. 

Лоскут, предложенный Bohmert, лучше всего использовать, если послеоперационный рубец проходит вертикально или по диагонали. Условием для выкраивания такого лоскута является то, чтобы кожа вокруг рубца не была слишком истончена или спаяна с основанием, хотя по мнению Davis и сотр., в случае целостности кровоснабжающих сосудов лоскут будет жизнеспособен, даже если кожа покрыта рубцами. Благоприятным условием является сохранность грудной мускулатуры, так как тогда протез можно поместить под мышечный слой, причем одномоментно, как это делают названные авторы, а также Woods (1980). 

Верхняя линия иссечения лоскута проходит в субмаммарной складке, нижняя — на расстоянии 8—10 см от верхней, параллельно ей. 

Согласно Bohmert, соотношение длины и ширины лоскута может составлять 2:1, т. е. вершина лоскута может достигать средней подмышечной линии даже без тренировки лоскута. Davis и сотр. считают, что часть лоскута, выходящую за пределы передней подмышечной линии, уже следует рассматривать как «random pattern flap»; если нам нужен лоскут таких больших размеров, то его следует предварительно тренировать. Тренировку лоскута Cronin (1977) проводит, как это показано на рис. 2. 

Тренировка лоскута Bohmert по Cronin
Рис. 2. Тренировка лоскута Bohmert по Cronin

Препаровку лоскута начинают с его вершины, у самой питающей ножки нельзя выходить за край прямой мышцы, иначе будут повреждены перфорирующие мышцу сосуды и будет нарушено кровоснабжение лоскута. Davis и сотр. считают, что фасция должна быть сохранена в единстве с лоскутом в целях сохранения сосудистой сети по обеим ее сторонам. 

По единогласному мнению всех авторов, донорскую рану можно просто ушить, следует лишь провести широкую подпрепаровку в каудальном направлении. При необходимости делается надрез крепкой фасции над гребнем подвздошной кости. Böhmert обращает внимание на то, что поскольку венозный отток обеспечивается за счет околопупочных вен, препарировать в направлении пупка нельзя. Перед закрытием в донорскую рану следует ввести дренаж. 

Преимуществом этого метода является простота техники его выполнения, то, что получают достаточно толстый лоскут с хорошим кровоснабжением, при сохранении грудной мускулатуры может быть немедленно вшит протез, донорская рана ушивается, а бюстгальтер скрывает рубцы. Недостаток метода состоит в том, что при необходимости иметь большой лоскут его приходится тренировать, а при отсутствии прободающих ветвей верхней надчревной артерии этот метод применять невозможно. Cronin (1982), а также Lemperle (1982) считают, что при пересадке лоскута складка под молочной железой сглаживается, и ее приходится заново формировать в ходе отдельного вмешательства. С помощью такого лоскута нельзя восстановить ни недостающую переднюю подмышечную складку, ни надключичную ямку (после радикальной мастэктомии). Лоскут не имеет также и такой толстой подкладки, выступающей даже за его края, как лоскут из широчайшей мышцы спины. 


О хороших результатах пересадки медиального торакоабдоминального лоскута сообщали Davis и сотр. (1977), которые провели эту пересадку у 38 женщин, а также Cronin и сотр. (1977), Van der Meulen (1979) и Woods (1980). Bohmert в 1982 году сообщил уже о 80 случаях таких успешных вмешательств. Вариант лоскута Bohmert, расположенного более латерально, описали Holmström и Lossing (1986) под названием «lateral thoracodorsal flap». Ножка этого лоскута располагается несколько кпереди от передней подмышечной складки, а конец лоскута приходится на спинную поверхность туловища. Такой лоскут, независимо от характера мастэктомического рубца, используют для формирования латеральной части молочной железы. 

Holmström и Lossing (1986) выкраивают торакоэпигастральный лоскут, описанный Bohmert и Cronin, более латерально, на боковой поверхности туловища таким образом, что краниальный разрез начинается на месте будущего соска молочной железы. Лоскут, содержащий также и фасцию, используется для реконструкции боковой поверхности молочной железы, а рубец на месте донорской раны располагается по линии продолжения субмаммарной складки. 

В 1974 году Tai и Hasegawa также описали абдоминальный лоскут на медиальной питающей ножке, но расположенный более каудально (transverse abdominal flap), который они применяли в основном для замещения дефектов, возникших после иссечения лучевых язв на грудной стенке (рис. 3). Лоскут снабжают кровью ветви верхней надчревной артерии, прободающие прямую мышцу живота. Согласно оригинальному описанию, размеры лоскута имеют соотношение 1:2,5, т.е. лоскут может распространяться до задней подмышечной линии, причем даже без тренировки. Если требуется еще более длинный лоскут, его подготавливают для пересадки тренировкой. 

Лоскут выкраивается между поверхностной и глубокой фасциями. Если дефект на грудной стенке проникающий, т. е. отсутствует и париетальная плевра, то авторы выкраивают и пересаживают лоскут вместе с глубокой фасцией. Согласно их описанию, лоскут одновременно может выкраиваться с обеих сторон. Донорская рана обычно просто ушивается. 

Формирование лоскутов по Тai и Hasegawa
Рис. 3. Формирование лоскутов по Тai и Hasegawa

Этот метод Baroudi и сотр. (1978), а также Bostwick и сотр. (1978) использовали для замещения дефекта кожи на месте удаленной молочной железы. В ходе операции с помощью флюоресцентного метода контролируют состояние кровоснабжения лоскута и, если находят его удовлетворительным, тотчас же помещают под лоскут протез. Лоскут обеспечивает такое значительное количество кожи, что может покрыть протез в 300 см3. 

Медиальную питающую ножку имеет и лоскут, названный Emmett (1981) «standing cone composite flap», который представляет собой уже переходную форму от простых кожных к кожно-мышечным лоскутам. Лоскут размером в 12 х 22 см с медиальной питающей ножкой Emmett препарирует таким образом, что питающая ножка лоскута содержит и лежащие под ней мышцы грудной стенки, а вершина — и фасцию широчайшей мышцы спины (рис. 4). Выступ кожи, образующийся вокруг точки вращения при его перемещении на воспринимающее ложе, может быть использован для реконструкции соска. Дренирование обязательно в течение 24 часов. Перед операцией больной получает большое количество жидкости, что оказывает благоприятное действие на кровоснабжение лоскута. Протез помещают под лоскут спустя 3—6 месяцев после пересадки лоскута, из субмаммарного доступа. Emmett успешно использовал такой лоскут в 15 случаях. 

Лоскут Emmett, названный автором «standing conecomposite flap»
Рис. 4. Лоскут Emmett, названный автором «standing cone composite flap»

Emmett применяет этот лоскут и после такой радикальной операции, в ходе которой удаляются и грудные мышцы; в таких случаях он одномоментно пересаживал под лоскут широчайшую мышцу спины. 

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия