Лоскуты на каудальной питающей ножке в местной пластике

17 Апреля в 15:51 862 0


Лоскуты на каудальной питающей ножке содержат кожу подмышечной впадины и боковой части грудной стенки. Эти лоскуты и метод их пересадки были разработаны нами для тех случаев, когда главная ось кожного дефекта располагается горизонтально, в поперечном направлении. Такая ситуация отмечается прежде всего после мастеэктомий, выполненных из вертикального или косо-вертикального доступа. Если такой рубец иссечь и мобилизовать края раны, то на грудной стенке возникает располагающийся кранио-каудально дефект кожи, который зияет в основном в поперечном направлении. 

В таких случаях после иссечения рубца широко подпрепаровывается боковой край кожи, при необходимости даже до лопаток, затем его мобилизуют и определяют, каким разрезом можно с наилучшим результатом использовать для получения излишка кожи. 

Одной из возможностей является выкраивание прямоугольного лоскута на каудальной питающей ножке, который перемещают к воспринимающему ложу путем вращения таким образом, чтобы после мобилизации кожи грудной стенки или даже и брюшной стенки одновременно в краниальном направлении приблизиться к нижнему углу раны (рис. 1). Этот способ закрытия дефекта кожи в основном соответствует методу, который описал Schrudde (1972) под названием «Verschiebe-Schwenkplastik». 

Подмышечный лоскут на питающей ножке каудального направленияа) линия разреза;б) линия швов
Рис. 1. Подмышечный лоскут на питающей ножке каудального направления
а) линия разреза;
б) линия швов

После иссечения косо-поперечно направленного рубца может возникнуть дефект в форме наконечника стрелы. В таком случае кожа, расположенная каудальнее раны, широко подпрепаровывается, а затем из латерально-каудального угла «наконечника стрелы» проводится разрез; сформированный таким образом лоскут фиксируется к верхнему углу «наконечника стрелы», благодаря чему создается нужный излишек кожи в поперечном направлении (рис. 2). 

Обмен лоскутов при пластикеа) размеры дефекта, линия выкраивания лоскута и размерыподпрепаровки;б) линия швов в конце операции и швы, фиксирующиесдвинутую кверху кожу брюшной стенки на участке, соответствующем будущей субмаммарной складке
Рис. 2. Обмен лоскутов при пластике
а) размеры дефекта, линия выкраивания лоскута и размеры подпрепаровки;
б) линия швов в конце операции и швы, фиксирующие сдвинутую кверху кожу брюшной стенки на участке, соответствующем будущей субмаммарной складке

Этот способ напоминает метод, описанный Kesselring и Meyer (1984), при котором поперечный рубец после мастэктомии удлиняют с помощью Z-пластики. 

Если смещение каудальной части кожи весьма значительно в краниальном направлении, то в целях фиксации и устранения натяжения ее рекомендуется прикрепить к основанию. Этого можно достичь погружными узловыми швами (шьют синтетической дакроновой или викриловой нитью), наружными матрацными швами или же выведенным на поверхность непрерывным швом. Стежки располагаются на месте будущей субмаммарной складки с целью ее формирования на 2—3 см глубже складки противоположной стороны. 

Если имеется потребность в большем количестве кожи, то мобилизуют всю кожу боковой части грудной стенки таким образом, что разрез ведут по вершине подмышечной впадины поперечно вплоть до лопатки, где после дугообразного изгиба в каудальном направлении он и заканчивается. При смещении кожи, мобилизованной на широком участке, в медиальном направлении можно получить излишек кожи, достаточный для реконструкции выпуклости молочной железы. В таких случаях бывает, что каудальная вершина мастэктомического рубца оказывается настолько глубоко, что препятствует формированию субмаммарной складки. Для коррекции этого в самой глубокой точке вертикального рубца проводится Z-пластика, с помощью которой и формируется субмаммарная складка (рис. 3). 


Устранение кожного дефекта лоскутом кожи избоковой стороны грудной стенкиа) линии разрезов;б) линия швов с проведением Z-пластики в нижней конечнойточке с целью формирования субмаммарной складки
Рис. 3. Устранение кожного дефекта лоскутом кожи из боковой стороны грудной стенки
а) линии разрезов;
б) линия швов с проведением /-пластики в нижней конечной точке с целью формирования субмаммарной складки
 
Кровоснабжение кожи, мобилизованной таким образом, настолько хорошее, что под лоскут одномоментно можно поместить протез даже тогда, когда в ходе мастэктомии была удалена и грудная мускулатура, т. е. протез можно поместить только под кожу. 

Подобный метод описали Kesselring и Meyer (1984) с той лишь модификацией, что они в форме треугольника удаляют эпителий со сгиба излишка кожи, образующегося на медиально-каудальной стороне лоскута при его поворачивании, и, собирая этот излишек в комок, используют его для увеличения объема железы. 

Если грудные мышцы сохранены, то при применении любого метода этой группы в заключение операции протез помещают в полость, созданную путем поднятия мускулатуры. Это проводится следующим образом. Края раны, за исключением краниального, сшивают двуслойным непрерывным швом, через который намереваются поместить протез. Затем монофильной нейлоновой нитью № 3/0 накладывают непрерывный шов, концы которого с обеих сторон выводятся на поверхность; этим швом соединяют края мобилизованной грудной мышцы с подкожной клетчаткой лоскута над мышцей. Второй непрерывный шов проводят по краям раны подкожно. 

Затем оба непрерывных шва в одной точке расслабляют настолько, чтобы через образовавшуюся щель можно было погрузить протез в полость мышцы. После этого натяжением нитей рана закрывается в два слоя таким образом, что, фиксируя края мышцы к подкожному слою располагающейся над ней кожи, закрывают щель, через которую был погружен протез, а затем в отдалении от нее накладывают кожный шов (рис. 4). 

Этапы помещения протеза под мышцу в концеместной кожной пластикиа) непрерывым швом фиксируют края грудных мышц кподкожной клетчатке помещаемой над ней кожи; протезпроводят под оставленным длинным концом нити не-прерывного шва, а затем натяжением двух концевых нитейзакрывают щель;б) схематическое изображение состояния после операции(поперечный разрез), соединение отдельных слоев выполнено иглой
Рис. 4. Этапы помещения протеза под мышцу в конце местной кожной пластики
а) непрерывым швом фиксируют края грудных мышц к подкожной клетчатке помещаемой над ней кожи; протез проводят под оставленным длинным концом нити непрерывного шва, а затем натяжением двух концевых нитей закрывают щель;
б) схематическое изображение состояния после операции (поперечный разрез), соединение отдельных слоев выполнено иглой

При применении местной кожной пластики никогда нельзя забывать о том, что если погибнет хотя бы небольшая часть лоскута, особенно из-за неправильного планирования, больной будет причинен многократный ущерб, так как вдобавок к необходимости повторить неудавшуюся операцию образуется такая вторичная деформация, которую часто невозможно исправить.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия