Комбинации пластических операций для реконструкции молочной железы

22 Апреля в 12:38 930 0


Ombredanne был первым, кто в 1906 году описал метод комбинированной местной пластики лоскутами для немедленной реконструкции молочной железы после ее удаления (по сообщениям Dufourmentel, 1950; Teimourian и Adham, 1983). 

Ombredanne обводил пораженную раком молочную железу циркулярным разрезом по ее основанию, проводя этот разрез от бокового края большой грудной мышцы в сторону плеча, в результате получался разрез в форме латинской буквы «Ь». Затем в пределах циркулярного разреза молочная железа удалялась вместе с большой грудной мышцей, после чего отпрепаровывались и удалялись подмышечные лимфатические узлы; рассекалась малая грудная мышца у клювовидного отростка, отпрепаровывалась от основания ее краниальная половина, отгибалась книзу и пришивалась к нижнему месту прикрепления мышцы, примерно у места прикрепления четвертого ребра. 

Таким образом формировался округлый мышечный конгломерат, используемый для восполнения объема недостающей молочной железы. Затем параллельно латерально-каудальному краю кожного дефекта проводился разрез, который проходил от подмышечной впадины до средней линии. Тем самым формировался длинный лоскут на краниальной питающей ножке, который после препаровки перемещался к воспринимающему ложу и вшивался. Донорская рана после препаровки ее краев и выкраивания треугольников Бурова просто ушивалась (рис. 1). 

Реконструкция молочной железы с помощью местной пластики по методу Ombredanne
Рис. 1. Реконструкция молочной железы с помощью местной пластики по методу Ombredanne

Метод Ombredanne не нашел последователей. Осложнения, почти закономерно наступающие после помещения силиконового протеза, прежде всего капсулярная контрактура, побудили многих современных хирургов проводить аутопластическое формирование всей реконструируемой железы, о чем уже шла речь в главе о реконструкции объема молочной железы. Большинство хирургов стремилось достичь цели путем использования лоскутов из окружающих тканей, и прежде всего кожно-мышечных лоскутов. 

Emmett (1981) после радикальной мастэктомии, в ходе которой удаляется и большая грудная мышца, под лоскут «standing cone», используемый для возмещения дефекта кожи, пересаживает целиком широчайшую мышцу спины той же стороны. 

Hokin (1983) считает, что пересадкой достаточного величине кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины можно без вспомогательных методов сконструировать молочную железу, сближая углы веретенообразного островка кожи соответствующих размеров и сшивая внутренние края так, чтобы придать новому образованию коническую форму. Он считает данный метод пригодным и для одномоментного формирования соска молочной железы путем использования вершины кожного лоскута, сложенного в виде конуса. 


По мнению преобладающего большинства авторов, комплексным методом восстановления можно считать и пластику горизонтальным кожно-мышечным лоскутом из прямой мышцы живота, при которой вместе с мышечной ножкой пересаживается большое количество жировой ткани и кожи и которая пригодна для формирования молочной железы без применения протеза. 

Dinner и Dowden (1983) формируют молочную железу из комбинированного кожно-мышечного лоскута из прямой мышцы живота таким образом, что и на прямой мышце живота оставляют традиционный вертикальный островок кожи и формируют здесь горизонтальный лоскут из жировой клетчатки и кожи, связанный с нижним концом мышцы. С этого участка они удаляют эпителий и используют лоскут для формирования объема недостающей железы, в то время как вертикальный островок кожи идет на замещение кожного дефекта. 

К этой же группе комплексных методов относится и пластика перемещенным лоскутом по способу Orticochea (1973), который выкраивал обширный лоскут из ягодичной области и посредством предплечья перемещал его на грудную стенку. 

В ходе первой операции выкраивался лоскут на медиальной питающей ножке, который содержал подкожную клетчатку и подлежащую фасцию большой ягодичной мышцы, затем этот лоскут для тренировки вшивался обратно. 

Спустя месяц во время второй операции лоскут снова поднимался, раневая поверхность его покрывалась свободно пересаженным кожным лоскутом средней толщины, а донорская рана по возможности закрывалась путем мобилизации ее краев. Если такое закрытие раны без сильного натяжения не удавалось, то хирург сужал раневую полость и оставшуюся раневую поверхность покрывал путем свободной пересадки кожного лоскута средней толщины. 

Через два месяца в ходе третьей операции латеральная часть лоскута пришивалась к раневой поверхности, сформированной в результате расправления двойного лоскута (в форме дверных створок), выкроенного на ульнарном краю нижней трети предплечья. 

Спустя еще два месяца во время четвертой операции лоскут отсекается у медиального конца, перемещается к воспринимающему ложу на грудной стенке, которому придается нужная величина и форма, и вшивается там. Еще через месяц во время пятой операции лоскут отсекается у места его прикрепления к предплечью и ножка его, после должного формирования, соединяется с уже зажившим лоскутом на грудной стенке.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия