Использование здоровой молочной железы для замещения удаленной молочной железы

22 Апреля в 11:02 1934 0


Использование здоровой молочной железы для реконструкции недостающей молочной железы предложили еще в тот период, когда хирурги начали применять операцию ампутации молочной железы при лечении ее рака. Чаще всего этот метод рекомендовали не в целях восстановления формы удаленной железы, а для замещения распространенных кожных дефектов, которые возникали в результате удаления рецидивов или иссечения изъязвленных участков кожи, поврежденных в результате рентгеновского облучения. В последнем случае дефекты были настолько обширными, что достигали плевры, поскольку при лучевых поражениях часто приходилось удалять и поврежденные ребра. 

Согласно Kocher и Brunner (1907), первая публикация об использовании здоровой молочной железы вышла в 1858 году и принадлежит Verneuil. Значительно позже, в 1898 году, независимо друг от друга три автора — Franke, Graeve и Leguen — снова описали этот же самый метод, согласно которому параллельными поперечными разрезами, проходящими под и над железой, здоровую молочную железу мобилизовали, затем ее перемещали на участок дефекта. Были хирурги, которые использовали с этой целью всю железу полностью, а были и такие, которые саму железу удаляли, а пересаживали только кожу. Поскольку при этом сосок с ареолой оказывались над грудиной, Helferich (1902) и Göbell (1902) назвали состояние после такой операции «cyclops-mamma» (рис. 1). 

Молочная железа, реконструированная с использованием здоровой молочной железы
Рис. 1. Молочная железа, реконструированная с использованием здоровой молочной железы

Payr (1906) во избежание такого уродства предложил новый метод мобилизации. Он U-образным разрезом, открытым к рукоятке грудины, мобилизовал железу, причем так, что в виде лоскута на краниальной питающей ножке ее можно было легко, без натяжения повернуть на место дефекта. По описанию автора, края донорской раны сшивались путем простой мобилизации окружающих тканей (рис. 2). 

Payr полностью пересадил здоровую молочную железу на место удаленной молочной железы в форме лоскута накраниальной питающей ножке
Рис. 2. Payr полностью пересадил здоровую молочную железу на место удаленной молочной железы в форме лоскута на краниальной питающей ножке

В отличие от всех применявшихся до того методов Morestin (1903) предложил метод деления пополам здоровой молочной железы. На основе этого создал свой метод и Reinhard (1932): продольным разрезом он рассекал железу пополам таким образом, что разделенным надвое оказывался и сосок с ареолой. После пересадки медиальной половины железы на донорскую рану накладывались лишь временные швы. Выждав до полного приживления лоскута, он в ходе второй операции отсекал питающую ножку лоскута, а остаток кожи использовал для формирования новой молочной железы такой формы, которая соответствовала форме донорской молочной железы (рис. 3). 

Деление здоровой молочной железы пополам и использование ее медиальной половины для восстановления удаленноймолочной железы по методу Reinhard
Рис. 3. Деление здоровой молочной железы пополам и использование ее медиальной половины для восстановления удаленной молочной железы по методу Reinhard

Reinhard первоначально применял свой метод для коррекции врожденной аплазии молочной железы, но считал его пригодным и для реконструкции молочной железы, удаленной по поводу злокачественной опухоли, более того, с этой целью сам произвел три такие операции. 

Dufourmentel (1950) использовал метод Morestin с такой модификацией, что весь сосок оставлял на половине железы, оставшейся на здоровой стороне. В то же время он заметил, что сам считает этот метод тяжелым, требующим многих сложных корректирующих вмешательств для того, чтобы получить удовлетворительную форму молочных желез с обеих сторон. Он называл использование части здоровой молочной железы опасным методом, так как его самого не раз постигала неудача при проведении таких операций. 

Интересно упомянуть, что в 1948 году Padgett и Stephenson с сожалением констатировали, что половину молочной железы одной стороны нельзя пересадить на другую сторону, так как этого не позволяет система кровоснабжения молочной железы. 

В то же самое время одно за другим появляются сообщения об операциях реконструкции молочной железы с использованием здоровой молочной железы или части ее, проведенных или уже описанными методами (Harris, 1949), или совершенно новыми способами или с модификациями Sanvenero — Rosselli (рис. 4), в 1958 году — Janvier (рис. 5) и Chalnot и Michon (рис. 6). 

Метод Sanvenero — Rosselli, позволяющий использовать здоровую молочную железу для замещения удаленной
Рис. 4. Метод Sanvenero — Rosselli, позволяющий использовать здоровую молочную железу для замещения удаленной

Метод Janvier
Рис. 5. Метод Janvier

Метод Chalnot и Michon
Рис. 4. Метод Chalnot и Michon

В 1956 году Holdsworth описал такой метод оперативного вмешательства, целью которого было повышение надежности пересадки путем улучшения кровоснабжения трансплантируемой части здоровой железы. Из двух нижних квадрантов железы он выкраивал стебельчатый лоскут, а затем, отделив его латеральный конец и повернув на 180°, пересаживал на воспринимающее ложе. Потом следовало отделение и пересадка медиальной части лоскута. И, наконец, обычно в ходе многоэтапного вмешательства проводились расправление лоскута, пересадка, а также моделирование с целью формирования выпуклости железы. На одном из этапов проводилась и коррекция формы донорской железы. 

Morel-Fatio и Ducourtioux (1973) изготовляли из тканей здоровой молочной железы лоскут на питающей ножке из подкожной клетчатки, содержавший лишь подкожную жировую клетчатку и железистую паренхиму, протаскивал его через туннель под кожей к воспринимающему ложу и использовал для возмещения объема железы. 

Conway и Smith в 1958 году сообщили об одном случае увеличения гипоплазированной молочной железы на одной стороне лоскутом, взятым из гиперплазированной молочной железы на другой стороне, методом двухэтапной пересадки. В ходе первого этапа с медиальной стороны значительно более крупной железы был взят лоскут, содержавший подкожную клетчатку и железистую ткань, который через туннель, образованный путем поднятия кожи над грудиной, был подведен к воспринимающему ложу и вшит в каудальную часть меньшей молочной железы. На втором этапе пересадки ножка лоскута вместе с покрывающей кожей была отделена от донорской железы и также через подкожный туннель перемещена к воспринимающему ложу, где была использована для увеличения нижнего внутреннего квадранта молочной железы. В ходе третьей операции была проведена корректировка формы обеих желез, а для достижения симметрии перемещены соски с ареолами. Авторы отметили, что оперированная женщина спустя три года забеременела, в ходе беременности обе молочные железы симметрично увеличились и не были болезненными. 

В шестидесятые — семидесятые годы в специальной литературе вновь появилось много сообщений об использовании здоровой молочной железы для устранения дефектов на месте второй молочной железы: Millard (1960), Stark (1962), Alexander и Block (1967), Guida и сотр. (1975). Lewis, jr. (1971), однако, отмечает, что применяет этот метод только в тех случаях, когда лишь от него можно ожидать хорошего результата, так как «для того, чтобы сформировать из здоровой молочной железы недостающую вторую железу, не изуродовав донорскую, необходимо высокое хирургическое искусство». 

Zoltdn (1971) доступом через подковообразный разрез полностью мобилизовал медиальную половину здоровой молочной железы и пересадил ее на дефект, возникший после иссечения постмастэктомического рубца, временно получив форму, известную по старым методам вмешательства (рис. 7а, б). Через три недели он разделил паренхиму железы надвое таким разрезом (рис. 7в, г), что сосок остался на донорской железе. Затем проводилась реконструкция донорской железы и формирование желаемой формы новой железы. Этот способ требует одного или даже нескольких корректирующих вмешательств. 

Двухмоментная операция Zoltdn, позволяющая использовать здоровую молочную железу для замещения недостающейа) линии разрезов при первой операции;б) временно созданная молочная железа;в) линии разрезов при второй операции;г) результат второй операции
Рис. 7. Двухмоментная операция Zoltdn, позволяющая использовать здоровую молочную железу для замещения недостающей


а) линии разрезов при первой операции;
б) временно созданная молочная железа;
в) линии разрезов при второй операции;
г) результат второй операции

Pontes (1973) вновь обращается к методу, разработанному Morestin (1903) и модифицированному Reinhard (1932), давая детальные указания по технике использования обеих половин здоровой молочной железы в целях того, чтобы в ходе одномоментного вмешательства можно было создать соответствующей формы молочные железы на обеих сторонах. 

Pierre и Joug lard (1975) следуют методу Dufourmentel (1950): делят железу пополам таким образом, что сосок остается с ареолой на донорской половине, и пересаживают только железистую ткань с подкожной клетчаткой и основанием дермы после протаскивания лоскута через подкожный туннель. После отсечения ножки и пересадки оставшейся части для восполнения объема железы используется и лоскут из дермы и жировой ткани. В другом случае лоскут на каудальной ножке был выкроен из железистой, жировой ткани и кориума верхнего квадранта железы и пересажен после проведения через подкожный туннель (рис. 8). 

Метод Pierre и Jouglardа) медиальную половину здоровой молочной железы проводят через подкожный туннель и пересаживают на местодефекта;б) линии швов в конце операции
Рис. 8. Метод Pierre и Jouglard
а) медиальную половину здоровой молочной железы проводят через подкожный туннель и пересаживают на место дефекта;
б) линии швов в конце операции

Описывая проведенную ими операцию, Pierre и Jouglard сообщают об интересном методе формирования передней подмышечной складки: у места прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости отделяют часть сухожилия, отгибают его вниз и, удлинив трубкой, сформированной из полоски подкожной клетчатки, фиксируют к боковому краю молочной железы. 

Hockly и Davies (1977) пересаживают внутренний верхний квадрант здоровой железы в форме лоскута на краниальной ножке таким образом, что сосок с ареолой остается на месте (рис. 9). 

Метод Носкlу и DaviesИспользуется молочная железа здоровой стороны, чтотакже приводит к созданию «сусlорs-mamma»
Рис. 9. Метод Носкlу и Davies
Используется молочная железа здоровой стороны, что также приводит к созданию «сусlорs-mamma»

Marshall и сотр. (1981) описывают такой метод, который в корне отличается от всех остальных. На здоровой молочной железе прорисовывают линии разрезов как для редукционной пластики молочной железы по Strömbeck (рис. 10), после выполнения разрезов нижнюю часть железы, которую по Strömbeck следовало бы удалить, сохраняют и формируют из нее лоскут на высоко расположенной медиальной питающей ножке таким образом, чтобы латерально он прерывал в подмышечной впадине связь между массой тканей, содержащей железистую ткань и кожу, и краниальной частью железы. Нижний разрез проводят несколько выше субмаммарной складки. Сосок с ареолой оставляют связанным с лоскутом из подкожной клетчатки на краниальной питающей ножке и пересаживают на новое место. 

Нижнюю половину молочной железы, которая содержит единый конгломерат кожи, подкожной соединительной и железистой ткани, пересаживают на новое место таким образом, чтобы конец лоскута приходился как можно ближе к подмышечной впадине. Медиальная питающая ножка глубоко препарируется, чтобы не подвергались опасности прободающие ветви внутренней артерии молочной железы, наличие которых придает лоскуту характер «axial pattern flap». Следует следить и за тем, чтобы во время пересадки ножка лоскута не перегибалась. 

Метод Marshall и сотр.
Рис. 10. Метод Marshall и сотр.

На воспринимающем ложе проводится дугообразный разрез соответственно субмаммарной складке вплоть до ребер, краниально расположенные мягкие ткани подпрепаровываются таким образом, чтобы мышцы оставались связанными с кожей. С нижней половины лоскута на краниальной питающей ножке удаляют эпителий, затем лоскут раздваивают, складывают, чтобы получить массу мягких тканей для замещения краниальной половины недостающей железы. Под эту массу мягких тканей помещают лоскут из кожи здоровой молочной железы и после дренирования рану ушивают. Затем обычным путем закрывается рана на донорской железе, при этом следят за тем, чтобы питающая ножка пересаженного лоскута не натягивалась. Эпителий, удаленный с поднятого лоскута на воспринимающем ложе, используется для покрытия раневой поверхности, обычно остающейся открытой, на ножке лоскута здоровой стороны. 

Ножку пересаженного лоскута отсекают через 4—6 недель и после деэпителизации вшивают для формирования выпуклости медио-краниальной части новой молочной железы. В ходе второй операции корректируют недостатки формы донорской железы. Возникший при этом излишек кожи в форме трансплантата во всю толщу используют для формирования ареолы. Сосок реконструируют путем пересадки сложного лоскута, взятого из соска здоровой молочной железы. 

Во избежание недоразумений следует еще раз подчеркнуть тот факт, что согласно современной онкологической концепции, после мастэктомии, проведенной по поводу злокачественной опухоли, запрещается оперировать вторую молочную железу в целях ее уменьшения или использования для реконструкции. Запрещается расчленять железистую ткань и использовать ее для реконструкции удаленной железы из-за опасности мобилизации латентных опухолевых клеток, возможно, присутствующих в ее паренхиме. 

Marshall и сотр. (1981) ставят под сомнение такой консервативный подход, будто расчленение и использование оставшейся второй молочной железы ухудшают прогноз заболевания или способствуют появлению второй первичной опухоли. Они признают, что у молодых женщин, относящихся к группе повышенного риска, или у больных, у которых гистологический анализ после мастэктомии устанавливает наличие внутрипроточного, лобулярного или медуллярного рака, использовать вторую молочную железу в целях реконструкции не рекомендуется. 

В противовес этому они считают, что крупную отвислую молочную железу больных в период после менопаузы, состоящую в основном из жировой ткани, можно спокойно использовать в целях реконструкции, как и здоровую молочную железу тех женщин, злокачественная опухоль у которых не относилась к названным видам, особенно в тех случаях, когда в семейном анамнезе нет рака молочной железы.

De la Plaza (1982) использует для реконструкции только кожу здоровой молочной железы. После нижней поверхности здоровой молочной железы проводится нижний разрез по Strömbeck, а латеральный его конец удлиняется новым разрезом, проходящим по брюшной стенке кнутри и вниз, на 6 см (рис. 11). Затем кожу брюшной стенки отпрепаровывают на обеих сторонах вплоть до пупка. С нижней поверхности здоровой молочной железы удаляют эпителий, а полученный из оставшихся тканей лоскут отделяют от основания. Проведя этот лоскут к воспринимающему ложу, его используют для покрытия протеза. (Случается, что на лоскуте оставляют такое количество эпителия, которого достаточно для замещения кожного дефекта.) Края лоскута вокруг протеза фиксируют к грудной стенке (рис. 11а, г). Отсасывающий дренаж помещается под лоскут, а также по обеим сторонам раны брюшной стенки. Campus и сотр. (1984) в двух случаях применяли метод de la Plaza с хорошим результатом. 

Для покрытия протеза и устранения дефекта кожиde la Plaza использует кожу нижней поверхности железыздоровой стороныа) линии разрезов;б) участок деэпителизации на нижней поверхности молочнойжелезы;в) поднятый лоскут из дермы и подкожной клетчатки иреконструированная железа;г) линии швов и дренаж после окончания операции
Рис. 11. Для покрытия протеза и устранения дефекта кожи de la Plaza использует кожу нижней поверхности железы здоровой стороны
а) линии разрезов;
б) участок деэпителизации на нижней поверхности молочной железы;
в) поднятый лоскут из дермы и подкожной клетчатки и реконструированная железа;
г) линии швов и дренаж после окончания операции

Meyer (1963) также использовал кожу нижней поверхности здоровой молочной железы в виде лоскута на эпигастральной питающей ножке, причем для восполнения объема недостающей железы использовал кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины. Таким образом он получал такую массу мягких тканей, при которой надобность в протезе возникала лишь в исключительных случаях.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия