Использование соска и ареолы здоровой стороны

22 Апреля в 14:10 2308 0


В 1952 году Klein первым использовал для реконструкции соска и ареолы лоскут средней толщины из ареолы здоровой молочной железы. Позднее о применении этого же метода сообщали Alexander и Block (1967); Millard (1972); Wexler и O'Neal (1973); Schwartz (1976), а также Gruber (1977, 1979). 

Новый метод реконструкции соска и ареолы за счет использования тканей ареолы здоровой стороны был разработан Zoltan, который сообщил о нем в 1958 году (рис. 1). После формирования выпуклости реконструируемой молочной железы хирург в ходе операции уменьшения здоровой молочной железы поступает следующим образом: на участке, намеченном для формирования соска, иссекается и деэпителизируется круг, соответствующий размеру ареолы. По одному из радиусов деэпителизированного участка, в верхнем квадранте его иссекается и поднимается над основанием лоскуток длиной около 3 и шириной около 1,5 см на питающей ножке центрального направления. С питающей ножки жировая ткань удаляется таким образом, чтобы только на ее верхушке оставался кусочек цилиндрической формы толщиной около 10 мм. Лоскут поворачивают на 180° вокруг основания, а затем фиксируют к середине деэпителизированного круглого участка швами, используя нейлоновую нить №6/0, причем узлы временно не завязывают. Донорскую рану на месте взятия маленького лоскута ушивают тонкими узловыми швами. 

Затем по краю ареолы здоровой молочной железы проводится разрез и из тканей ареолы разрезом, концентрическим с первым, иссекают полоску трансплантата во всю толщу. Этот лоскут помещают на деэпителизированный участок реконструируемой молочной железы, пришивая сперва один его конец к краю этого оголенного участка в форме полоски, а затем, продвигаясь по спирали кнутри, узловыми швами при нормальном натяжении лоскут пришивают к основанию. Не завязанные узлом нити швов, фиксирующих повернутый кверху лоскуток, также проводят через определенные точки трансплантата, после чего узлы завязываются. На трансплантат накладывается давящая повязка, фиксируемая нитями таким образом, чтобы в середине резиновой губки была полость соответствующих размеров для соска и чтобы лоскуток не находился под давлением. 

Реконструкция соска и ареолы по Zoltdnа) выкраивание круглого лоскута соответственно ареоле,исходящего из средины деэпителизированного участка исостоящего из дермы и жирового слоя;б) лоскут поворачивают на 180° вокруг его основания ксередине деэпителизированного участка и пришивают;в) весь участок покрывается путем спиралевидной пересадкитрансплантата во всю толщу кожи, взятого с края ареолыздоровой молочной железы;г) и д) схема формирования соска (поперечный разрез)
Рис. 1. Реконструкция соска и ареолы по Zoltdn
а) выкраивание круглого лоскута соответственно ареоле, исходящего из средины деэпителизированного участка и состоящего из дермы и жирового слоя;
б) лоскут поворачивают на 180° вокрут его основания к середине деэпителизированного участка и пришивают;
в) весь участок покрывается путем спиралевидной пересадки трансплантата во всю толщу кожи, взятого с края ареолы здоровой молочной железы;
г) и д) схема формирования соска (поперечный разрез)

Другие авторы в 1978 г. описали метод, основанный на подобном же принципе. После деэпителизации участка, по размерам соответствующего ареоле, исходя из кружка посредине него, на котором запланирован сосок, иссекают два лоскутка на питающих ножках, направленных в сторону соска и имеющих одинаковую ширину; вершины этих лоскутков служат одновременно границей участка, лишенного эпителия. Эти два лоскутка отпрепаровываются, поднимаются над основанием, загибаются кнутри и сшиваются друг с другом. На раневую поверхность, образованную в результате взятия этих лоскутков, пересаживают трансплантат во всю толщу из малых половых губ, а на деэпителизированную поверхность раны вокруг них — трансплантат средней толщины из больших половых губ (рис. 2). 

Реконструкция соска и ареолы по Murucci и сотр.
Рис. 2. Реконструкция соска и ареолы по Murucci и сотр.

Подобный метод описал и Muti (1984), с той лишь разницей, что у него лоскутки на питающих ножках центрального направления имеют треугольную форму, рану на месте их взятия он ушивает и на весь участок пересаживает тонкий свободный трансплантат, взятый с участка ареолы и соска здоровой молочной железы (рис. 3). 

Реконструкция соска и ареолы по Muti
Рис. 3. Реконструкция соска и ареолы по Muti

Дальнейшим шагом на пути использования тканей соска и ареолы здоровой стороны явился метод, модифицированный в 1972 году Millard. Он исходил из сообщения Kiskadden (1950) об одном случае, когда для эпителизации обожженной конечности из тканей грудной стенки был иссечен лоскут средней толщины, причем таким образом, что случайно оказались пересаженными и ткани соска и ареолы молочной железы мальчика, которые беспрепятственно прижились на воспринимающем ложе. Исходя из этого, Millard иссекал трансплантат средней толщины из ареолы здоровой молочной железы и дополнял его трансплантатом во всю толщу (3,5—3 мм), взятым из вершины соска, пересаживая его в середину деэпителизированного участка в целях реконструкции выступа соска (рис. 4). О хороших результатах, полученных при применении этого метода, сообщают Guida и сотр. (1955), Cronin и сотр. (1977) и др. 

Реконструкция соска и ареолы путем пересадкитрансплантатов, иссеченных из соска и ареолы здоровойжелезы («nipple sharing»)
Рис. 4. Реконструкция соска и ареолы путем пересадки трансплантатов, иссеченных из соска и ареолы здоровой железы («nipple sharing»)


Сосок здоровой молочной железы может быть использован для взятия трансплантата только в том случае, если он имеет соответствующую величину и в результате операции его форма не нарушена. Раневую поверхность на донорском месте следует закрывать так, чтобы не наступило уродующего сморщивания тканей. Kesselring и Меуеr (1984) иссекают лоскут на верхушке соска в форме звезды, а на воспринимающем ложе крестовидным разрезом выкраивают 4 лоскутка, соединяя их с углублениями в трансплантате из соска. Конусообразная форма соска восстанавливается соединением краев раны на его вершине одним швом (рис. 5). 

Взятие и пересадка трансплантата из соска здоровой молочной железы по Kesselring
Рис. 5. Взятие и пересадка трансплантата из соска здоровой молочной железы по Kesselring

Для взятия трансплантата пригодна лишь ареола, имеющая достаточно выраженную пигментацию. 

Другие авторы (1974) берут лоскут с соска, стремясь не нарушить его функцию: из вершины соска иссекается три сегмента, не затрагивая выводящего протока. Поверхность нижней половины соска циркулярно удаляется. Края раны соединяются простым сшиванием, сосок в результате пропорционально уменьшается, но форму и функцию сохраняет. 

В 1977 году опубликовано сообщение о новом оригинальном методе, который состоит в следующем: весь участок ареолы здоровой молочной железы полностью деэпителизируется. Затем иссекается треть соска (в крайнем случае — половина его), удаленный участок несколько обезжиривается и откладывается. Раневая поверхность на соске закрывается с помощью иссечения трех клиновидных участков. Затем на месте воспринимающего ложа соответственно будущей ареоле также проводится деэпителизация. В середину этого участка пересаживается трансплантат, взятый с соска здоровой стороны, а оставшиеся непокрытыми раневые поверхности на участках ареол обеих молочных желез покрываются лоскутами средней толщины, взятыми с передней части внутренней поверхности бедра. На обе молочные железы накладывается эластичная, мягкая (содержащая вату) давящая повязка. После заживления в течение трех недель применяется облучение ультрафиолетовыми лучами с целью достижения гиперпигментации трансплантатов средней толщины. 

Разработаны различные методы использования тканей соска и ареолы здоровой стороны, которые прежде всего преследуют цель экономии используемых тканей, а также стремятся облегчить задачу закрытия раны на соске и ареоле здоровой стороны после взятия трансплантата. 

Zimman и сотр. (1980) густо перфорируют как взятую полоску ареолы, так и оставшийся участок на донорском месте, и, сшивая их без натяжения, достигают того, что перфорационные отверстия раскрываются и полоска ткани настолько расширяется, что оказывается возможным накладывание и вшивание трансплантата на более широком воспринимающем ложе, а края раны на донорском участке ареолы могут быть соединены без натяжения (рис. 6). 

Метод взятия трансплантата из ткани ареолы, разработанный Zimman и сотр., изакрытие донорской раны
Рис. 6. Метод взятия трансплантата из ткани ареолы, разработанный Zimman и сотр., и закрытие донорской раны

Lauro и сотр. (1982) спиральным разрезом делят сосок и ареолу на две половины, затем пересаживают трансплантат на воспринимающее ложе и закрывают рану на донорском месте, циркулярно соединяя витки «спирали». Таким образом как донорский сосок и ареола, так и вновь сформированные будут иметь меньший диаметр, чем исходный, зато будут симметричными (рис. 7).

Метод реконструкции соска и ареолы путем использования половины соска и ареолы здоровой молочнойжелезы, разработанный Lauro и сотр.
Рис. 7. Метод реконструкции соска и ареолы путем использования половины соска и ареолы здоровой молочной железы, разработанный Lauro и сотр.

Dufourmentel и сотр. (1983) донорскую рану на месте взятия полоски лоскута закрывают простым стягиванием ее краев швами, а чтобы облегчить это, каудально иссекают из ареолы радиальную полоску (рис. 8).

Метод закрытия донорской раны ареолы послевзятия трансплантата, разработанный Dufourmentel и сотр.
Рис. 8. Метод закрытия донорской раны ареолы после взятия трансплантата, разработанный Dufourmentel и сотр.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия