Использование сальника для реконструкции молочной железы

22 Апреля в 12:46 912 0


Благодаря богатой сети кровеносных и лимфатических сосудов большой сальник обладает способностью рассасывания экссудата, отечной жидкости и даже высокомолекулярных соединений. Поэтому его можно успешно использовать для борьбы с инфекциями, в целях «биологического иссечения» некротизированных тканей, реваскуляризации ишемических тканей; он также служит прекрасной основой для реваскуляризации кожи при ее свободной пересадке. 

Идея использования большого сальника принадлежит Drummond и Morrison (1896), которые для отвода асцитической жидкости рекомендовали создавать шунт между портальными сосудами и сосудами сальника. 

В клинической практике впервые большой сальник использовали Kiricuta и Goldstein (1961) для замещения стенки мочевого пузыря, пострадавшего от облучения. Позднее об использовании сальника с такой же целью сообщили Goldsmith и de los Santos (1966). 

Показания для использования большого сальника в дальнейшем постоянно расширялись. Kiricuta (1965) использовал его для устранения пузырно-влагалищных и ректовагинальных свищей; Goldsmith и de los Santos (1966), а также Roberts (1967) — для устранения послеоперационных отеков плеча. Goldsmith (1969, 1970) покрывал сальником крупные сосуды, оказавшиеся на поверхности в результате расширенных резекций. Использовался сальник и для реваскуляризации миокарда при стенокардии (Henry и Courbier, 1964; Goldsmith, 1968; Vineberg, 1969), а также для реваскуляризации конечностей (Gasten и Adlay, 1971). 

Для возмещения обширных дефектов кожи молочной железы и окружающей области большой сальник впервые использовал в 1963 году Kiricuta. Этот метод широко распространился, особенно для замещения обширных дефектов кожи, возникших после иссечения пораженных участков и лучевых язв, образовавшихся в результате комбинированного лечения (операция + облучение) рака молочной железы (Starzynski и сотр., 1969; Dupont и Menard, 1972; Arnold и сотр., 1976; Vaubel, 1977; Jurkiewicz и Arnold, 1977). Использовали сальник и для замещения проникающих дефектов грудной стенки, обычно так, что вместо недостающих ребер помещали синтетическую сетку («Marlex mesh»), ее покрывали сальником, а поверхность сальника — свободно пересаженным лоскутом средней толщины. Makelius (1978) сообщил об одном, a Ross (1982) о трех случаях успешного применения такого метода. 

Богатая сосудистая сеть сальника позволяет мобилизовать не только одну его половину, но и значительно удлинять изолированную часть при максимальном обеспечении хорошего кровоснабжения. Kiricuta (1963) даже считает, что сальник может быть перенесен на грудную стенку вообще без мобилизации. Das (1976) на основании измерений, выполненных на 200 трупах и 100 пациентах в ходе лапаротомии, определил среднюю длину большого сальника в 25 см, его среднюю ширину в 33 см (у женщин эти размеры на 1—2 см меньше). Kiricuta с точки зрения мобилизации считает обе желудочно-сальниковые артерии равноценными, а Abbes и сотр. (1974) отдают преимущество правой желудочно-сальниковой артерии. Левая артерия располагается выше, а в 19% случаев вообще отсутствует (Anson и Lyman, 1936). Adlay и Goldsmith (1972), а также Das (1976) разработали различные варианты для обширной мобилизации сальника, соответствующие вариантам прохождения артерий сальника и связывающей их сосудистой сети (рис. 1). 

Различные методы удлинения сальника с целью формирования лоскута
Рис. 1. Различные методы удлинения сальника с целью формирования лоскута

Согласно результатам исследований Das (1976), сальниковый лоскут, отделенный с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии в сосудистой ножке по методу, приведенному на рис. 1, в каудальном направлении доходит до паховой складки, даже до середины бедра, сбоку он может достигать середины предплечья (если его провести под кожей грудной стенки плеча), а в краниальном направлении — до макушки головы. 

Сальниковый лоскут может быть использован и для формирования выпуклости молочной железы, причем так, что его поверхность покрывают свободно пересаженным лоскутом кожи средней толщины. Согласно авторам, впервые описавшим этот метод (1978; 1980), его преимущества состоят в том, что в ходе одной-единственной технически простой операции может быть получено до 200 см3 богато васкуляризированной клеточной массы, содержащей и жировую ткань, которую легко можно переместить на воспринимающее ложе, из которой может быть сформирована хорошо выпуклая молочная железа и которая обеспечивает реваскуляризацию кожного трансплантата средней толщины. Реконструированная таким методом молочная железа мягкая на ощупь. Метод показан для применения в тех случаях, когда дефект кожи особенно обширен. 


Этот метод можно комбинировать с применением протеза, если сам сальник не обеспечивает достаточного объема для формирования молочной железы. Первостепенным показанием для применения этого метода служит состояние после такой радикальной мастэктомии, в ходе которой были удалены все грудные мышцы, а пересадка кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины по какой-то причине невозможна. О пересадке сальника, комбинированной с применением протеза, сообщили Arnold и сотр. (1976), а также Woods (1980). 

Ход операции. Доступ осуществляется путем короткого верхнего лапаротомического разреза, проводится обзор брюшной полости с целью исключения возможных метастазов или сращений (Bouchet и сотр., 1975). Продвигаясь слева направо, отделяют сальник от поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки. После обзора сосудистой сети сальника решается вопрос о способе его мобилизации: определяют, какая из главных артерий будет обеспечивать кровоснабжение пересаживаемой части, затем между двойными лигатурами отсекают главную артерию противоположной стороны. Сальник отделяется от большой кривизны желудка, в ходе чего немедленно перевязываются зажатые восходящие ветви, иначе легко возникает гематома между листками сальника. 

Мобилизованный сальник выводится из брюшной полости, причем или через верхнюю часть лапаротомического разреза, или через специально сделанное для этой цели отверстие, и поднимается к месту его использования, обычно через туннель, полученный в результате подпрепаровки кожи между разрезом и дефектом, или по специально для этой цели подготовленному пути. На воспринимающем ложе, которое одновременно с мобилизацией сальника подготавливается второй бригадой хирургов, сальник несколькими стежками фиксируется к основанию, а затем его поверхность покрывают путем свободной пересадки лоскута кожи средней толщины (рис. 2). 

Реконструкция молочной железы с помощью пересадки лоскута из сальникаа) мобилизация сальника и подкожное протаскивание кместу использования;б) скатанный сальниковый лоскут, фиксированный к донорскому участку, рана брюшной стенки уже закрыта;в) сальник покрыт свободно пересаженным кожным трансплантатом средней толщины
Рис. 2. Реконструкция молочной железы с помощью пересадки лоскута из сальника
а) мобилизация сальника и подкожное протаскивание к месту использования;
б) скатанный сальниковый лоскут, фиксированный к донорскому участку, рана брюшной стенки уже закрыта;
в) сальник покрыт свободно пересаженным кожным трансплантатом средней толщины

В последнее время для реконструкции объема молочной железы рекомендуют свободную пересадку сальника с наложением микроваскулярного анастомоза (McLean, 1972). Harii и сотр. (1975) переносили на грудную стенку правосторонние желудочно-сальниковые сосуды и использовали их для наложения анастомоза с сосудами свободно пересаженного лоскута из паховой области.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия