Горизонтальный кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота

18 Апреля в 11:34 2018 0


Осложнения, возникающие при использовании вертикального кожно-мышечного лоскута, и главным образом уродливый продольный рубец на донорском месте побудили хирургов на поиски иного пути использования прямой мышцы живота для пересадки. Так появилась мысль о горизонтальном кожно-мышечном лоскуте из прямой мышцы живота. 

В 1982 в ходе липэктомии на брюшной стенке обратили внимание на то, что кожа и подкожная жировая клетчатка, удаляемые при вмешательстве, полностью жизнеспособны, если их иссекают и поднимают в виде островка, соединенного с передней стенкой прямой мышцы живота. Обе половины этого веретенообразного конгломерата мягких тканей, рассеченного посредине надвое, остаются жизнеспособными, если сохраняют связь со стенкой мышечного влагалища на своей стороне. Указанные авторы заметили и то, что веретенообразный конгломерат кожи и жира, располагающийся на брюшной стенке поперечно, сохраняет полную жизнеспособность даже в том случае, если остается связанным с мышечным влагалищем только одной стороны. Так пришли к выводу, что это количество тканей можно использовать в форме кожно-мышечного лоскута. 

Авторы изучали кровоснабжение лоскута на трупах. Установили, что нижняя надчревная артерия, которая вступает в мышцу на 7—8 см выше места ее прикрепления, образует анастомоз с верхней надчревной артерией, и что от нее отходит к поверхности много ветвей, снабжающих кожу и медиально прободающих переднюю стенку мышечного влагалища. Сосудов, перфорирующих стенку мышечного влагалища сбоку, не обнаружили. Випки и сотр. (1983) при инъицировании сосудов бариевым красителем установили, что между нижними надчревными артериями правой стороны также существуют анастомозы. 

В 1982 г. сообщили о 16 случаях успешной пересадки горизонтального лоскута и о результатах исследований с применением селективной ангиографии, в ходе которых была выявлена анатомическая связь между внутренней грудной и нижней надчревной артериями. У первых трех больных перед пересадкой с целью своеобразной тренировки лоскута перевязали нижнюю глубокую надчревную артерию в ходе отдельного вмешательства, что позже сочли излишним, а потому от этого отказались. 

Логической кажется мысль о том, что молочную железу, которая, в сущности, является жировой железой, следует восстанавливать за счет той ткани, которая на донорском участке — на брюшной стенке — представлена в изобилии и без которой можно полностью обойтись, более того, избыток которой по просьбе самих женщин нередко удаляется. Таким образом, одновременно, как говорится, могут быть убиты два зайца: в ходе одномоментной операции для восстановления молочной железы можно использовать большое количество мягких тканей и произвести абдоминальную липэктомию. 

Этот метод имеет целый ряд преимуществ по сравнению как с вертикальным кожно-мышечным лоскутом из прямой мышцы живота, так и с лоскутом из широчайшей мышцы спины. 

1. При формировании этого лоскута используют кожу и подкожную жировую клетчатку нижней части живота, где этих тканей у женщин, как правило, настолько много, что их хватает не только для восстановления объема молочной железы без применения протеза, но и для заполнения подключичной и подмышечной впадин. 

2. Кровоснабжение лоскута хорошее, единым конгломератом с прямой мышцей живота одной стороны может быть пересажено 4/5 всей поперечно направленной излишней кожи брюшной стенки. Считают, что риск, связанный с кровоснабжением такого большого участка кожи, уравновешивается большим количеством пересаживаемых тканей, так как даже в случае частичного некроза все еще остается столько мягких тканей, сколько необходимо для достижения хорошей формы восстанавливаемой молочной железы. 

3. Этот хороший результат достигается в ходе одномоментной операции, без необходимости поворачивать больную в ходе вмешательства, а протез, который может стать источником отдаленных осложнений, оказывается излишним. 

4. На месте донорской раны остается горизонтальный рубец оптимальной локализации и качества. 

Существует два вида горизонтальных кожно-мышечных лоскутов из прямой мышцы живота: надпупочный, выкроенный над пупком (рис. 1), и подпупочный, выкроенный под пупком, где обычно производится брюшная липэктомия (рис. 2). Оба лоскута могут быть взяты как на стороне дефекта (ипсилатеральный лоскут), так и из мышцы противоположной стороны (контралатеральный лоскут). 

Надпупочный горизонтальный кожно-мышечныйлоскут из прямой мышцы живота для реконструкции молочной железы
Рис. 1. Надпупочный горизонтальный кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота для реконструкции молочной железы

Подпупочный горизонтальный кожно-мышечныйлоскут из прямой мышцы живота для реконструкции молочной железы
Рис. 2. Подпупочный горизонтальный кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота для реконструкции молочной железы

Ход операции. Больную укладывают на спину, руки ее широко разведены. На брюшной стенке отмечаются границы участка, который будет использован для формирования лоскута. 

Границы кожного островка должны быть такими, чтобы он был достаточным для реконструкции желаемой формы молочной железы. Вreer (1983) измеряет и прорисовывает длину и ширину здоровой молочной железы, стараясь расположить овальную форму так, чтобы преобладающая часть лоскута была взята с той стороны, которая является общей для кожного островка и мышечной питающей ножки, и чтобы как можно меньшая доля этого лоскута приходилась на противоположную сторону (рис. 3). Конец кожного островка можно деэпителизировать и использовать для заполнения подключичной впадины. 

Определение величины и локализации островковогокожного лоскута при пластике горизонтальнымкожно-мышечным лоскутом из прямой мышцы живота
Рис. 3. Определение величины и локализации островкового кожного лоскута при пластике горизонтальным кожно-мышечным лоскутом из прямой мышцы живота

Препаровку начинают поднятием кожного островка, который отпрепаровывают над фасцией наружной косой мышцы живота вплоть до края прямой мышцы живота. 

Мышечное влагалище вскрывают у нижнего края кожного разреза эллиптической формы, здесь же и пересекают мышцу. 

G. Georgiade и сотр. (1984) рекомендуют сшивать край кожи с фасцией или с мышцей, чтобы в ходе дальнейшей препаровки слои не разошлись. Они рекомендуют также в самом начале препаровки отыскать нижние надчревные артерию и вену в 3—4 см над симфизом и изолировать их, однако рассечь их можно между лигатурами лишь непосредственно перед пересадкой лоскута, поскольку это предупреждает возникновение в лоскуте венозного застоя. 

Затем следует иссечение мышечной питающей ножки. Dinner и Dowden (1983) на всей поверхности мышцы оставляют связанной с ней переднюю стенку мышечного влагалища. G. Georgiade и сотр. (1984) оставляют посредине над мышцей лишь узкую полоску фасции, чтобы краевые части мышечного влагалища можно было использовать для закрытия донорской раны. 

В связи с препаровкой многие хирурги обращают внимание на то, что передний листок мышечного влагалища тесно спаян с сухожильными перемычками, а потому препаровка требует большой осторожности, иначе сама мышца может распасться на две части. 

Bunkis и сотр. (1983) и Hartrampf, jr. (1985) по краю, обращенному к белой линии живота, оставляют 1—2 см полоску фасции прямой мышцы живота, чтобы облегчить закрытие раны. Drever (1983) же считает это опасным, потому что таким путем можно легко перерезать и часть прободающих сосудов, которые вступают близко к средней линии. 

Здесь следует остановиться и на вопросе о закрытии донорской раны на месте взятия мышцы, так как мнения об этом весьма различны. Те хирурги, которые по обеим сторонам оставляют края передней пластинки мышечного влагалища, считают, что сшивание этих краев решает вопрос закрытия раны. Hartrampf, jr. (1985) простым сшиванием закрывал донорскую рану в 145 случаях выкраивания лоскута на одной стороне и наблюдал возникновение грыжи лишь в одном — единственном случае. 

Bocciarelli и сотр. (1984) лишь вскрывают переднюю пластинку мышечного влагалища и полностью сохраняют ее в целях предотвращения образования грыжи. Таким образом, они всегда могут просто и надежно закрыть мышечное влагалище; лишь в одном случае возникла необходимость устранения дефекта части фасции, расположенной под кожным островком. Синтетической сетки эти авторы никогда не применяли.

Некоторые авторы, (1985) считают неправильным простое стягивание краев фасции при закрытии донорской раны, так как, по их мнению, это, с одной стороны, способствует образованию грыжи, а с другой — вызывает асимметрию из-за оттягивания противоположной стороны. Вместо этого они прибегают во всех случаях к реконструкции фасции с помощью сетки из синтетического материала «мерсилен». Они считают свободную пересадку фасции непригодной для этой цели, поскольку выкраивание такого лоскута требует еще одной операции.


Большинство авторов согласно с тем, что под дугообразной линией, где задняя пластинка мышечного влагалища прямой мышцы живота отсутствует, в интересах предупреждения грыжеобразования в обязательном порядке следует укрепить фасцию или путем пересадки фасции или используя синтетическую сетку.

Продолжение описания хода операции: после вскрытия передней пластинки мышечного влагалища путем тупой препаровки поднимают мышцу от задней его пластинки. Между тем перевязываются и сосуды, прободающие заднюю пластинку мышечного влагалища.

Особое внимание следует уделять формированию мышечной ножки. Прямая мышца живота хорошо защищает проходящую в ней верхнюю надчревную артерию, которую не нужно изолировать, но следует освободить верхнюю сосудистую ножку, чтобы лоскут был достаточно мобильным. Прямая мышца живота отделяется от краев ребер, при этом следят за тем, чтобы не повредить надчревных сосудов; затем удаляют хрящи двух нижних ребер и отпрепаровывают внутреннюю грудную артерию вместе с сопровождающей ее веной. В ходе препаровки нужно следить и за тем, чтобы не повредить плевры, чего при должной осторожности избежать нетрудно. 

Подпупочный горизонтальный кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота можно брать и с противоположной дефекту стороны, и на стороне устраняемого дефекта. Взгляды различных хирургов по вопросу препаровки ножки лоскута расходятся. Некоторые авторы (1983) считают необходимой скелетизацию верхней надчревной сосудистой ножки только в случае использования контралатерального лоскута.

Следующий этап операции — подготовка воспринимающего ложа и пересадка лоскута. Воспринимающее ложе подготавливают таким образом, что широко высвобождают края раны на месте иссечения рубца: препаровку производят вплоть до ключицы, грудины и будущей субмаммарной складки. 

Большинство хирургов удаляют участок кожи от рубца до субмаммарной складки, чтобы кожный островок начинался в этой складке, которую следует обозначить на 2—3 см глубже, чем на здоровой стороне. Островок кожи намечают таким образом, чтобы он не выходил за пределы передней верхней ости подвздошной кости. 

После подготовки воспринимающего ложа в направлении вверх от верхней линии разреза, которым выкраивается лоскут, подпрепаровывают кожу, чтобы создать подкожную связь с дефектом и, протащив лоскут через этот подкожный туннель, пересаживают его на дефект. 

Лоскут следует пересадить так, чтобы его вершина по возможности оказалась в краниальном направлении, что позволяет предупредить венозный застой. Мышцу лоскута в нескольких местах пришивают к основанию, затем обозначают границы участка кожи, необходимого для устранения кожного дефекта, а поверхность кожи, выходящую за пределы обозначенного участка, деэпителизируют, чтобы этот участок вместе с подлежащей жировой тканью можно было использовать для увеличения объема реконструируемой железы или для заполнения подключичной и подмышечной впадин. В заключение операции соединяют края кожного островка с краями раны воспринимающего ложа. 

После этого следует закрытие раны на брюшной стенке: рана фасции зашивается по вышеописанному способу, а рана на месте взятия кожи и жировой клетчатки — по методу, применяемому при абдоминальной липэктомии. 

Доступ при первой операции осуществляется через W-образный дермолипэктомический разрез, затем проводится препаровка до выбранной для пересадки прямой мышцы живота, вскрывается передняя пластинка влагалища, отыскивается нижняя надчревная артерия, затем снизу мышца пересекается и поднимается вместе с фасцией. После этого хирург наблюдает за поведением кожи, связанной с мышцей, немедленно удаляя нежизнеспособные или ливидные участки, где кровоснабжение кажется ненадежным. Затем кожный лоскут пришивается на свое место. Через неделю лоскут снова поднимается, постмастэктомический рубец иссекается, кожа между донорским участком и воспринимающим ложем подпрепаровывается, под ней лоскут протаскивается к воспринимающему ложу и вшивается. 

Рана брюшной стенки закрывается путем мобилизации косой наружной мышцы живота, причем для большей надежности сюда перегибается б) вращение лоскута на воспринимающее ложе: подпупочный лоскут увеличивает объем восстанавливаемой железы, а вертикальный служит для устранения кожного дефекта и влагалище прямой мышцы живота противоположной стороны. Согласно мнению этого автора, у больных астенической конституции даже косую наружную мышцу живота не нужно мобилизовывать. Автор считает излишним пересадку синтетической сетки для укрепления брюшной стенки. 

Применяя этот метод, Gondolfo получил удовлетворительный результат у пяти больных. 

Elliott и Hartrampf, jr. (1983) на основании трехлетнего опыта проведения более ста реконструкций молочной железы с использованием горизонтального кожно-мышечного лоскута из прямой мышцы живота пришли к выводу, что контралатеральный лоскут (выкроенный на стороне, противоположной дефекту) обладает целым рядом преимуществ: меньше закручивается его питающая ножка; более благоприятна локализация островка кожи, так как дистальный его конец попадает в краниальное положение, что способствует венозному оттоку; большая часть массы формируемой молочной железы приходится на латеральные квадранты, что придает железе более естественный вид, более того, таким путем можно имитировать даже отвислую форму здоровой молочной железы. 

В интересах создания лучшей формы на месте воспринимающего ложа кожу каудальнее от рубца удаляют до субмаммарной складки. Авторы решительно утверждают, что лоскут содержит такое количество кожи и подкожной жировой ткани, что надобности в протезе никогда не возникает, более того, при формировании выпуклости молочной железы в большинстве случаев обнаруживается еще и излишек кожи, который приходится удалять. 

Petit и сотр. в 1983 году сообщили о пересадке одного вертикального и пяти горизонтальных кожно-мышечных лоскутов из прямой мышцы живота. Часто отмечающийся частичный некроз лоскута в описанных ими случаях окончательного результата операции не испортил. 

Bunkis и сотр. (1983) во многих случаях наблюдали некроз вершины лоскута, а в одном случае — полный некроз контралатерального кожного лоскута. Drever (1983) обращает внимание на возможность жирового некроза, который, по его мнению, является нередким осложнением и может производить устрашающее впечатление, поскольку больная принимает подкожные затвердения, образующиеся вследствие жирового некроза, за рецидив рака. В одном случае из-за этого автор был вынужден произвести биопсию, чтобы успокоить больную. 

Dinner и Dowden (1983) сохраняют связь как вертикального, так и горизонтального островка кожи с прямой мышцей живота той же стороны: с поверхности горизонтального островка кожи эпителий удаляется, дерму и подкожную жировую ткань используют для реконструкции объема молочной железы, вертикальный же кожный островок пересаживают для устранения дефекта кожи (рис. 4). 

Кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы животас двумя островками кожи по Dinner и Dowdenа) наметка линий разрезов и деэпителизации горизонтального островка кожи;б) вращение лоскута на воспринимающее ложе: подпупочный лоскут увеличивает объем восстанавливаемойжелезы, а вертикальный служит для устранения кожногодефекта
Рис. 4. Кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота с двумя островками кожи по Dinner и Dowden
а) наметка линий разрезов и деэпителизации горизонтального островка кожи;
б) вращение лоскута на воспринимающее ложе: подпупочный лоскут увеличивает объем восстанавливаемой железы, а вертикальный служит для устранения кожного дефекта

Ishii,jr. и сотр. (1986) используют в качестве питающей ножки обе прямые мышцы живота при пересадке больших подпупочных горизонтальных лоскутов из кожи и жировой клетчатки, особенно в тех случаях, когда возникает необходимость в необычно большом количестве тканей или если на брюшной стенке имеются рубцы после прежней операции (операций). 

Многие хирурги избегают пересадки горизонтальных кожно-мышечных лоскутов из прямой мышцы живота и считают ее показанной только в тех случаях, когда широчайшая мышца спины по какой-то причине не может быть использована (Bocciarelli и сотр., 1984). Sacchini и сотр. (1984), которые в течение 10 лет провели 280 реконструкций молочной железы и сами применяли этот метод, замечают, что для применения в повседневной практике метод требует дальнейшей технической доработки. В таких случаях, когда рубцы после прежних операций угрожают кровоснабжению лоскута или когда возникает необходимость в большом количестве мягких тканей, Ishii, jr. и сотр. (1986) используют обе прямые мышцы живота для создания ножки поперечного лоскута из кожи нижнего отдела брюшной стенки. Свой метод они применили у 15 женщин, и только у 2 из них наблюдался частичный некроз.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия