Аллопластические методы восполнения объема молочной железы

18 Апреля в 12:47 794 0


Инородные материалы для увеличения или реконструкции молочной железы стали применять сравнительно позже. Согласно Thorek, в 1936 г. Schwarzmann впервые использовал для пересадки стеклянные шарики, которые позже, в 1942 году, использовал и сам Thorek. Как сообщает Lewis, jr. (1965), за этим последовали пересадки хряща крупного рогатого скота и синтетического материала (terylene wool). 

Осложнения, вызванные впрыскиванием параокна, предложенным Gersuny в 1887 году, стали общеизвестными так быстро, что этот метод для увеличения молочной железы использовали лишь в единичных случаях. Наиболее легким из осложнений было перемещение введенного в ткани парафина, его оседание и скопление в узлы (парафинома), а также инфицирование и длительные свищи, ликвидировать которые было почти невозможно. Наиболее тяжелыми осложнениями были эмболия легочных и мозговых сосудов, а также слепота в результате эмболии артерии сетчатки глаза (Tinckler и Stock, 1955; Mouly и Dufourmentel, 1964; Boo-Chai, 1965). Интересно, что никто не наблюдал в молочной железе с парафиномой рака, несмотря на то, что парафин относится к той группе углеводородов, которые являются канцерогенными, — отмечает Pennisi (1984) по поводу публикации одного случая, в котором гистологический анализ молочной железы, удаленной по поводу парафиномы, обнаружил рак. 

Мы в своей практике наблюдали единственную больную, у которой после впрыскивания парафина в целях увеличения молочной железы в результате хронического инфицирования и некроза железистой ткани и кожного покрова развилось такое тяжелое состояние, что пришлось удалить обе молочные железы. Операция была проведена двухмоментно, с интервалом в шесть месяцев: раневую поверхность на месте каждой железы мы покрыли огромным двулопастным лоскутом на латеральной питающей ножке («bilobed flap»), выкроенным на брюшной стенке, создав тем самым возможность реконструкции молочной железы. Сосок и ареола в виде свободного трансплантата во всю толщу были пересажены в паховую складку и в завершение реконструкции пересажены обратно на сформированное воспринимающее ложе на поверхности реконструированной молочной железы. 

Что касается синтетических материалов (пластмасс), то Brown и сотр. (1953), Pangman и Wallace (1955), а также Demergian (1963) предложили имплантировать силиконовый каучук. 

С тех пор в клинической практике использовались самые различные материалы: полиэтиленовые (полистановые) и поливиниловые губки, полиэфирные губки и пенопласт (этерон), ивалон (поливинилалкоголь), полиуретан (Scott-foam). Об операциях, проведенных с применением этих материалов для протезирования, сообщали в своих публикациях Pangman и Wallace (1955), Edgerton и сотр. (1961), Bruck и Schürer- Waldheim (1962), Conway и Dietz (1962), Edwards (1963), Regnault (1963), Lewis, jr. (1965), Lipshutz (1966). 

В пражской клинике пластической хирургии для увеличения объема молочной железы использовали пластмассовый протез из материала под названием гидрон (Hydron). С 1960 по 1985 год, т. е. за 25 лет, 95 женщинам было имплантировано 156 протезов (61 с обеих сторон и 34 71 только на одной стороне). Косметический результат в преобладающем большинстве случаев был хорошим, однако большим недостатком этого материала является то, что в ходе лет, а зачастую уже спустя несколько месяцев со стороны основания начинается окостенение, которое распространяется на всю поверхность протеза, грудь отвердевает, становится тяжелой (Farа и сотр., 1986). 

После появления силикона (Cronin и Gerow, 1964) все эти материалы постепенно вышли из употребления, так как благодаря применению силикона удалось освободиться от тех неудач и осложнений, которыми сопровождалось использование вышеназванных материалов (Broadbent и Wolf, 1967), хотя Cholnoky (1970) считает, что слишком поздно, ведь до тех пор уже произвели очень много таких имплантаций. 

К различным аллопластическим материалам предъявляются высокие требования, которым они должны удовлетворять, чтобы их можно было вживлять в ткани человеческого организма. Первостепенную важность среди этих условий имеет то, чтобы материал не оказывал онкогенного действия. Химически он должен быть нейтральным, чтобы не оказывать раздражающего действия на ткани и чтобы его физические свойства не менялись под действием различных жидкостей тканей. 

Протез из такого материала не должен меняться под действием температуры тела, сморщиваться из-за прорастания соединительной ткани или под давлением соединительнотканной капсулы. Физические свойства такого материала должны быть близки свойствам жировой ткани, особенно в отношении веса, консистенции и эластичности: протез должен быть эластичным, легко сжимаемым и сгибаемым, наподобие ткани молочной железы. Такой протез должен легко поддаваться любым манипуляциям и легко стерилизоваться. 

В опытах на животных многие хирурги исследовали несовместимость силиконовых имплантатов (Cronin и сотр., 1977; Baker, jr., 1978; Hipps и сотр., 1978). 

В отношении силиконовых протезов, производящихся для современной клинической практики, оказалось, что материал, из которого они изготовлены, индифферентен к тканям человеческого организма, не претерпевает существенных химических изменений, не разлагается и не изменяет своих физических свойств (Braley, 1964). Воспринимающие ткани подвергаются слабому преходящему воспалению, без плазмоклеточной инфильтрации и иммунных реакций. 

Как признак тканевой реакции на 1—3 день после имплантации протеза отмечается нейтрофильная инфильтрация с появлением нескольких плазмоцитов и макрофагов. С 6—7 дня после имплантации протеза число лейкоцитов значительно сокращается, протез начинают окружать фибробластические тяжи. В следующие 2—3 недели формируется фиброзная оболочка. Этот относительно бедный клетками соединительнотканный слой образуется вокруг любого крупного индифферентного инородного тела как результат нормального процесса заживления раны. 

Вопрос о канцерогенности подобных материалов изучается прежде всего в опытах на животных, а поведение материалов, которые могут быть рекомендованы для клинической практики, следует систематически наблюдать в течение многих лет в условиях их существования среди тканей человеческого организма. 

Опыты проводятся прежде всего на грызунах, изучение состояния окружающих тканей и реакции всего организма проводится после извлечения имплантированных материалов в разные промежутки времени. 

Oppenheimer и сотр. (1952), Druckrey и Schmall (1950), Laskin и сотр. (1954), Bering (1955), Bing (1955), Nothdurft (1955), Horning и Alexander (1957), Kogan (1955) и многие другие хирурги после имплантации различных материалов обнаруживали у подопытных животных образование саркомы. Однако тот факт, что у грызунов и без того саркома встречается очень часто, в среднем в 4% (Russel, 1959; Harris, 1961), ставит под сомнение объективность результатов этих исследований. 

Bischojf (1972) обратил внимание исследователей на то, что синтетические материалы могут индуцировать образование злокачественных опухолей не только в результате распада (дезинтеграции), главным образом путем раздражающего химического воздействия, но и без распада («solidstate carcinogenesis»). 


Согласно результатам многих исследований, проведенных различными авторами, помимо качества самого материала играет роль и качество его поверхности, его объем и агрегатное состояние. 

Авторы (1960) исследовали протезы из полиуретана, полиэтилена и силикона и установили, что протезы с перфорированной, т. е. нарушенной поверхностью, гораздо чаще вызывают рак, чем протезы с гладкой поверхностью. На опыте собственных исследований он считал недопустимым имплантацию синтетических губок в молочные железы. Agnew (1962) имплантировал силиконовую губку под твердую мозговую оболочку, брюшину и кожу мышей и только в 3 из 50 случаев отметил развитие ретикулосаркомы в областях, отдаленных от синтетического материала.

Arons и сотр. (1961) имплантировали животным с опухолями губку из этикона с целью выяснить действие инородного тела на образование местных и метастазирующих опухолей. Они установили, что опухоль не проникает в синтетическую губку даже в том случае, если губку помещают непосредственно на опухоль, и что губка не влияет на рост и рассеивание опухолевых клеток. Peters и Smith (1981) исследовали состояние губки из ивалона через 19 лет после ее имплантации и установили, что — в противовес общепринятому мнению — соединительная ткань не проросла в губку глубже 2—3 мм. В то же время губка была окружена массивной оболочкой диаметром в 4—5 мм. 

Dukes и Mitchley (1962) указывают, что совсем не безразлично, каково количество имплантированного материала. Эти авторы после имплантации поливиниловой губки большого размера во всех без исключения случаях отметили образование саркомы, в то время как при имплантации губки небольшого размера опухоль возникла только в одном из 18 случаев. 

Их опыт подкрепляют и эксперименты, проведенные Shulman и сотр. (1963), в которых полиэтиленовая пластинка вызывала саркому в 8,9% случаев, а сетка из того же материала — лишь в 1,9% случаев. Ott и сотр. (1963) на основе отдаленных исследований 270 полипропановых имплантатов у крыс установили, что частота образования саркомы пропорционально растет с ростом величины имплантата и его пористости. Эти же авторы подняли вопрос и о значении фактора времени: они установили, что не безразлично и то, сколько времени находится синтетический материал среди тканей организма. Если имплантат удаляли вместе с оболочкой на первой трети всего периода жизни животных, то, независимо от локализации имплантата, ни в одном случае саркома не возникала. По их наблюдениям, рентгеновское облучение повышало частоту возникновения злокачественных опухолей. 

Противоречивы и результаты исследований, связанных с изучением роли агрегатного состояния синтетического материала имплантата: по мнению Neuman (1963), жидкий силикон, введенный под кожу, интенсивно способствует образованию злокачественных опухолей, a Conway и Goulian (1963) за 8 месяцев наблюдения за 50 мышами ни в одном случае не отмечали злокачественного перерождения под действием жидкого силикона. Kogan (1959), Gonzales-Ulloa (1960), Grosso и сотр. (1964), Sperber (1964), Rees и сотр. (1965), Ballantyne и сотр. (1965), а также Ashley и сотр. (1967) считают, что частота образования опухолей после впрыскивания жидкого силикона не превышает частоты встречаемости спонтанных опухолей. 

Клинические наблюдения спустя 8—10 лет после имплантации протезов из ранее применявшихся синтетических материалов, которые уже не используются, выявили лишь несколько случаев развития рака в молочной железе (Bowers, jr. и Radlauer, 1969; Dalinka и сотр., 1969; Johnson и Lloyd, 1974), но сами авторы считают, что появление опухоли от протеза не зависело, поскольку эти опухоли возникли в железистом веществе, значительно удаленном от протеза. 

Исследования в период после имплантации ограничивались в основном длительным наблюдением. Harris (1961), например, обратился с вопросом о влиянии протеза на образование опухоли к 184 хирургам-пластикам и, обобщив полученные ответы, установил, что ни в одном из 16 600 случаев за различные сроки наблюдения хирурги не отмечали образования злокачественной опухоли в молочной железе из-за имплантации синтетического протеза. Edgerton и сотр. (1961) исследовали 32 больные спустя 8—10 лет после имплантации протеза, однако признаков, указывающих на опухоль, не обнаружили ни у одной женщины. И все-таки пришли к выводу, что такой срок наблюдения, по-видимому, недостаточен и для объективной оценки следовало бы наблюдать за больными в течение хотя бы 15—20 лет. 

Обычно лишь небольшой процент протезов приходится удалять спустя годы после их имплантации. Dukes и Mitchley (1962) удалили 8 ивалоновых губок в среднем через 5 лет после их имплантации, и гистологическое исследование ни в самом протезе, ни в окружающих тканях опухоли не обнаружило. Однако подобные наблюдения настолько малочисленны, что научной убедительности не имеют. 

Резюмируя результаты описанных опытов, можно констатировать, что названными синтетическими материалами вызвать карциному нельзя, зато можно вызвать саркому, но только у животных, филогенетически более низших, чем крысы (Lilla и Vistnes, 1976; Hoopes и сотр., 1967). Hoopes и сотр. (1967) решительно заявили, что по их наблюдениям, в человеческом организме ни один из синтетических материалов не вызвал ни доброкачественной, ни злокачественной опухоли, независимо от места их имплантации. Не нашли они и доказательств тому, что синтетические материалы стимулируют рост уже существующей опухоли. 

Возникает еще один вопрос в отношении протезов, имплантированных в целях увеличения молочной железы: не ухудшают ли они возможности раннего распознавания уже существующего рака. Согласно общепринятому мнению, молочную железу, приподнятую протезом, легче исследовать, более того, Rintala и Svinhufvud (1974) считают, что при этом легче оценить и результат маммографии. Все это относится только к протезам нормальных размеров, так как крупный протез сдавливает и уплощает молочную железу. 

Несмотря на отрицательный результат отдаленных исследований, многие авторы занимают осторожную позицию: например, Edwards (1963) считает обязательным перед операцией сообщить больной о возможности образования злокачественной опухоли. Harris (1965) же считает обязательным проведение маммографии перед имплантацией протеза по поводу гипоплазии молочной железы, чтобы хирург имел возможность сопоставления при контрольных исследованиях. 

Вопросом канцерогенного действия современных силиконовых протезов занимались многие авторы, и все единогласно отрицают, что такие протезы могут вызывать рак (Snyderman и Lizardo, 1960; Arons и сотр., 1961; Skoog, 1963; Strömbeck, 1964; Regnault, 1966; Kelly, jr. и сотр., 1966;. Hoopes и сотр., 1967; Marino, 1967; Southam, 1968; Regnault, 1969; Grasso, 1972). Комментируя сообщения Bischoff (1972) и Johnson и Lloyd (1974), журнал «Plastic and Reconstructive Surgery» (1980) в редакционной статье однозначно высказался за безопасность силиконовых протезов.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия