Врожденные пороки развития уха: оперативная техника

17 Мая в 9:20 945 0


Реберный хрящ забирается с противоположной стороны грудной клетки, так как в этом случае его кривизна имеет более подходящую форму для создаваемого уха. Разрез производится на 2 см выше и параллельно нижнему краю реберной дуги. Прямая мышца и фасциальное влагалище разделяются с последующим выделением лежащих под ними ребер. Изготовленный перед операцией на основе рентгенограмм шаблон используется для выкраивания донорского лоскута. Необходимо не только сохранить питающую надхрящницу, но и не повредить прилегающую париетальную плевру. Однако небольшие разрывы отмечаются довольно часто. Их благополучно закрывают, без дренирования грудной клетки, наложением кисетных швов после того, как весь воздух аспирирован хирургом, в то время как анестезиолог нагнетет в легкие кислород. 

Для создания каркаса обычно достаточно синхондроза 7 и 8 ребер. Для создания края завитка отдельно производится препарирование восьми — десяти сантиметров «плавающего » девятого ребра. Грудная стенка должна быть тщательно послойно ушита в три слоя для предупреждения возникновения послеоперационной грыжи. После закрытия раны для исключения наличия пневмоторакса показано проведение рентгенологического исследования. 

Создание каркаса 

Хрящевые лоскуты кладутся на отдельный операционный стол, пока ассистент зашивает рану на грудной стенке. Формируется трехъярусное ухо, представляющее собой три уровня: ушная раковина, ладья и край завитка (рис. 1). Надхрящница должна быть сохранена для питания лоскута и предупреждения рассасывания и инфицирования. Каркас делается на 2-3 мм меньше, чем шаблон нормального уха, чтобы сделать возможным утолщение за счет кожного кармана. 

Создан трехслойный каркас уха, образующий ушную раковину, ладью и завиток
Рис. 1. Создан трехслойный каркас уха, образующий ушную раковину, ладью и завиток

Распространенной ошибкой является формирование широкого, а не длинного уха. Девятое ребро имеет идеальную форму и кривизну для создания завитка. Оно обрабатывается только на выпуклой стороне для того, чтобы сохранить надхрящницу и сделать возможным «изгибание» лоскута. Завиток простирается на 2 мм кпереди за основание, для создания ножки завитка. Внизу он должен достичь уровня противокозелка, чтобы быть похожим на хвост завитка. Для фиксации края завитка к каркасу используются проволока 4-0 из нержавеющей стали. Треугольная ямка и ладья углубляются с помощью режущих инструментов. Этот трехслойный моноблочный каркас является более прочным по сравнению с другими «растяжимыми» каркасами, которые выравниваются и со временем теряют свои очертания. 

Размещение лоскута и создание мочки уха 

На основе второго шаблона на кожу на стороне микротичного уха раствором метиленовой сини для обеспечения правильного размещения наносится разметка. Для формирования ушной раковины правильной конфигурации необходимо наличие достаточного количества эластичной кожи без рубцов. Нижний фиброзно-жировой комочек ротируется назад и вниз и располагается ниже имплантированного хрящевого каркаса. Создается тонкий субдермальный кожный карман, после чего рудиментарный хрящ микротичного уха удаляется. «Островок» невыделенной кожи в предполагаемой зоне расположения ушной раковины не следует отсепаровывать и подниматься, чтобы была сохранена достаточная васкуляризация периферических краев кожного кармана (рис. 2). 

Нижний остаток фиброзно-жировой дольки ротируется назад и вниз для создания мочки уха. «Островок» неиссеченной ткани оставляется для улучшения кровоснабжения. Размещаемые дренажи прикрепляются к настенному отсосу для облегчения сближения кожи на хрящевом каркасе.
Рис. 2. Нижний остаток фиброзно-жировой дольки ротируется назад и вниз для создания мочки уха. «Островок» неиссеченной ткани оставляется для улучшения кровоснабжения. Размещаемые дренажи прикрепляются к настенному отсосу для облегчения сближения кожи на хрящевом каркасе.

Чтобы адекватно оценить кровоснабжение и степень натяжения кожи, следует отказаться от использования сосудосуживающих препаратов. Чрезмерное натяжение кожи будет затруднять размещение поднятой кожной оболочки в пределах заново созданных контуров и сделает невозможным формирование ушной раковины правильной конфигурации. Даже небольшое натяжение может привести к возникновению некроза кожи и обнажению лоскута. Если после размещения хрящевого каркаса наблюдается побледнение кожи, следует увеличить размеры кармана. 


Каркас ротируется в надлежащую позицию вдоль ранее намеченных ориентиров. Нижний фиброзно-жировой комочек ротируется назад и вниз, ниже имплантированного хрящевого каркаса, для создания дольки. Вводятся два дренажа, которые прикрепляются на три дня к непрерывно работающему настенному отсосу с давлением 80 мм рт. ст. Эти дренажи способствуют сближению кожи с лоскутом, что позволяет отказаться от использования ватно-марлевых подушечек и наложения матрацных швов, которые в дальнейшем могут приводить к нарушению кровоснабжения. Над лоскутом размещается пропитанная вазелином марля, назначается антибактериальная терапия в течение недели, до снятия швов и извлечения дренажей. 

Создание козелка и углубление ушной раковины 

Выступание обоих ушей не бывает абсолютно симметричным. Спустя 3 месяца при помощи сложного кожно-хрящевого лоскута, взятого со здоровой стороны может быть создан козелок. Хрящ и кожа заимствуются с вертикальных частей полости ушной раковины. Также позади уха забирается и истончается полнослойный кожный лоскут диаметром 2 см. Закрытие дефекта в донорской зоне приводит к уменьшению относительного выступания неизмененного уха за счет его приближения к сосцевидному отростку. 

На стороне микротии в месте предполагаемого расположения козелка производится «J»-образный разрез. Мягкие ткани удаляются для углубления чаши ушной раковины. Кожа, лежащая кпереди, сложный кожно-хрящевой лоскут и полнослойный позадиушной кожный лоскут сшиваются вместе в форме гармошки, с размещением поддерживающего сложного лоскута на нижней поверхности кожного лоскута (рис. 3). Использование этой техники позволяет сформировать естественно выглядящий наружный слуховой проход без рубцового сморщивания, наблюдающегося при других методиках с использованием неподдерживаемых мягкотканных перемещенных лоскутов. Вход в канал и чаша ушной раковины фиксируются Ксероформом на неделю для предотвращения затупления. 

"J"-образный разрез производится на предполагаемом месте расположения козелка. Кожно-хрящевой трансплантат пришивается к коже лица спереди, и к свободному кожному лоскуту сзади. Они складываются в форме гармошки для формирования козелка.
Рис. 3. "J"-образный разрез производится на предполагаемом месте расположения козелка. Кожно-хрящевой трансплантат пришивается к коже лица спереди, и к свободному кожному лоскуту сзади. Они складываются в форме гармошки для формирования козелка.

Элевация уха 

Реконструированное ухо может иметь недостаточное выступание вперед по отношению к черепу. Многие пациенты нуждаются в последующей элевации уха и создании позадиушной борозды для удержания очков или слуховых аппаратов. Разрез производится на 5 мм латеральнее и параллельно завитку ушной раковины. Осуществляется препарирование кожи черепа кзади в подшлемной плоскости почти на 5 см. Проводится разделение тканей под хрящевым каркасом уха до уровня ушной раковины, с осторожностью, чтобы не обнажать хрящ. Лоскут кожи черепа перемещается вперед под поднятым каркасом и пришивается с созданием небольшого натяжения путем наложения швов викрилом 3-0 (рис. 4). Обнаженная задняя сторона уха покрывается полнослойным кожным лоскутом, взятым из паховой области. В борозде размещаются и подшиваются на неделю марлевые подушечки (рис. 5).

Козелок сформирован, однако созданное ухо все еще прилежит к черепу. Дополнительное выступание достигается благодаря использованию перемещенного лоскута кожи черепа. Над поднятой задней поверхностью размещается полнослойный кожный лоскут.
Рис. 4. Козелок сформирован, однако созданное ухо все еще прилежит к черепу. Дополнительное выступание достигается благодаря использованию перемещенного лоскута кожи черепа. Над поднятой задней поверхностью размещается полнослойный кожный лоскут.

Микротичное ухо реконструировано при помощи реберного трансплантата.
Рис. 5. Микротичное ухо реконструировано при помощи реберного трансплантата.

Robert О.Ruder
Врожденные пороки развития уха
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия