Увеличение задней глотки в лечении небно-глоточной недостаточности

20 Мая в 12:50 1194 0


Идея увеличения задней стенки глотки с целью улучшения функции небно-глоточного клапана остается в центре внимания по многим причинам: 
(1) большинство постоянных небно-глоточных расщелин переходят на заднюю стенку глотки; 
(2) у многих пациентов с НГН небная занавеска или мягкое небо имеют относительно хорошую подвижность; 
(3) низкий риск возникновения гипоназальности и носовой обструкции; и 
(4) процедуры относительно легки в выполнении. 

Многих привлекает концепция простого выдвижения вперед задней глоточной стенки для коррекции расщелин. Однако на практике многие методики увеличения задней стенки глотки не оправдали ожиданий. В настоящее время одной из наилучших методик для увеличения задней стенки глотки является сфинктерная фарингопластика, так как большой тканевой выступ помещается на задней стенке глотки. Однако данный раздел посвящен методикам, которые увеличивают заднюю стенку. 

Для увеличения задней стенки использовались различные имплантируемые и инъецируемые материалы. Используются тканевые имплантаты, такие как хрящ и фасция. Наиболее широко используемым инъецируемым материалом, применяемым для лечения краевой НГН, в течение последних десятилетий являлся Teflon. Smith и McCabe вводили Teflon в заднюю стенку глотки, формируя поперечный гребень. 

Недостатками использования Teflon являются: 
(1) отсутствие разрешения Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (США) для подобного использования и 
(2) тот факт, что внутри глотки может возникнуть миграция в связи с ростом шеи или даже других частей организма. В одном случае произошло неосторожное введение в сонную артерию. 

Несомненно, до проведения любых вмешательств на задней стенке глотки важно провести пальпацию задней стенки глотки для выявления крупных сосудов. Казуистическим преимуществом введения Teflon является то, что при смещении Teflon и меньшем выступании задней стенки небно-глоточный сфинктер может постепенно адаптироваться и осуществлять свою функцию подобно улучшению состояния сфинктера при уменьшении обтуратора. Однако если этого не происходит, Teflon будет перемещаться в положение ниже плоскости закрытия небной занавески, приводя к повторному возникновению симптомов гиперназальности, что также отмечалось крайне редко. 

В связи с теоретическими преимуществами увеличения задней стенки, вновь возник интерес к использованию ткани задней стенки для создания выступа или бортика вдоль задней стенки. При использовании данной процедуры были получены неоднозначные результаты. Witt et al. сообщили об опыте лечения 14 пациентов и пришли к выводу, что процедура была неэффективной. С другой стороны, Gray et al. также описали 14 пациентов, которым была выполнена аналогичная процедура. Уменьшение гиперназальности по данным перцепционной оценки или назометрии наблюдалось у 12 из 13 оцененных пациентов. Только одному пациенту было выполнено оперативное вмешательство с целью ревизии. 

Хотя это и не имеет статистического значения, по данным этого исследования методика представляется более эффективной у пациентов молодого возраста, пациентов с НГН после аденоидэктомии и несиндромных пациентов. При сравнении этого сообщения с данными Witt et al., выясняется, что пациенты Gray имели меньший ( < 1 мм) просвет, в то время как пациенты Witt имели несколько большие размеры просвета (до 20%). 

Показания 

Увеличение задней стенки глотки показано пациентам, имеющим очень маленький срединный промежуток, когда небно-глоточное закрытие может быть выполнено путем простого доведения вперед задней стенки. Иногда у пациента может быть создано недостаточно герметичное небно-глоточное закрытие, вследствие чего давление вызывает истечение воздуха через небно-глоточное отверстие. Это состояние получило название проблемы «касательного закрытия», так как глоточные стенки соприкасаются, но не достигают достаточного закрытия. При данных обстоятельствах, небольшого увеличения задней стенки глотки достаточно для обеспечения достаточно плотного закрытия. В тех случаях, когда требуется значительное увеличение задней стенки, наилучшей альтернативой обычно является сфинктерная фарингопластика. Увеличение задней стенки наиболее эффективно при небольших центральных или периферийных промежутках площадью от 1 до 2 мм или при проблемах касательного закрытия. 

Техника 

Методика увеличения задней стенки с использованием пряжковидного или складчатого фарингеального лоскута относительно проста. Фарингеальный лоскут на верхнем основании поднимается и затем складывается на уровне, соответствующем максимальной подвижности глоточной стенки в области небно-глоточного отверстия. Фарингеальный лоскут на верхнем основании поднимается к предпозвоночной фасции таким образом, что мышца констриктора находится внутри лоскута. Ширина лоскута определяется путем установления ширины промежутка, который должен быть заполнен, при этом лоскут делается немного больше. Лоскут уменьшается после подъема; поэтому обычно требуется более широкий лоскут по сравнению с ожидаемым (рис. 1). 

Увеличение задней глоточной стенки. (А) Часть задней стенки глотки, которая должна быть поднята; нижний уровень расположен около нижнего полюса миндалины. (Б) Констрикторная мышца вместе с лоскутом полностью поднимается вверх. (В) Лоскут был сложен и пришит на место. Даже если лоскут был поднят выше, складка и максимальная зона увеличения получаются немного ниже. Хотя это не показано на рисунке С, швы часто накладываются на сложенный лоскут по бокам для закрытия мертвого пространства; иногда это несколько повышает прочность (из Gray S, Pinborough-Zimmerman J. Diagnosis and treatment of velopharyngeal incompetence. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(3):405-412. С разрешения).
Рис. 1. Увеличение задней глоточной стенки. 
(А) Часть задней стенки глотки, которая должна быть поднята; нижний уровень расположен около нижнего полюса миндалины. 
(Б) Констрикторная мышца вместе с лоскутом полностью поднимается вверх. 
(В) Лоскут был сложен и пришит на место. Даже если лоскут был поднят выше, складка и максимальная зона увеличения получаются немного ниже. Хотя это не показано на рисунке С, швы часто накладываются на сложенный лоскут по бокам для закрытия мертвого пространства; иногда это несколько повышает прочность 
(из Gray S, Pinborough-Zimmerman J. Diagnosis and treatment of velopharyngeal incompetence. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(3):405-412. С разрешения).


Сначала производятся боковые разрезы, они проводятся через констрикторную мышцу, кзади до белой фасции. В этой точке может быть использован прямоугольный элеватор для подъема оставшейся мышцы от фасции. Лоскут снизу отделяется приблизительно на уровне нижнего полюса миндалины. Лоскут поднимается кверху немного выше уровня желательного увеличения. Когда лоскут поднят над уровнем увеличения, прядь лоскута будет расположена точно. Затем лоскут может быть зафиксирован швами сам к себе или к задней стенке глотки таким образом, что складка располагается вертикально в нужном месте. Обычно три или четыре шва накладываются поперек нижнего края лоскута для удержания его в правильном положении, затем один или два шва накладываются на боковые стороны сложенного лоскута для прочности и для закрытия любого мертвого пространства между двумя слоями лоскута. 

Отрицательными сторонами этой процедуры являются:
(1) вариабельность атрофии лоскута и 
(2) недостаточное закрытие больших задних промежутков. 

Даже при создании большого пряжковидного лоскута большие сложенные лоскуты не очень функциональны, так как большая прядь имеет тенденцию колыхаться (двигаться вверх и вниз) в зависимости от давления воздуха на голосовые пути. По этой причине небольшие промежутки размером 1-2 мм могут быть успешно закрыты, однако добиться стойкого закрытия больших расщелин невозможно, так как большой сложенный лоскут нестабилен по вертикальной оси. 

Заключение

Таким образом, лечение НГН требует тщательного обследования командой профессионалов, состоящей из логопедов и хирурга с опытом лечения нарушений речи. Необходим индивидуальный подход к каждому пациенту. Хирургическое лечение требует предоперационной оценки состояния небно-глоточного комплекса с использованием назоскопии, видеорентгеноскопии или обеих методик. Мы считаем, что выбор типа хирургического вмешательства зависит от модели небно-глоточного закрытия, степени закрытия и наличия сопутствующих заболеваний. Пример распространенных данных назофарингоскопии и выбираемых хирургических процедур представлен на рис. 2.

обтурации, которые могут ожидаться при использовании данных описанных хирургических методов.JPG
Рис. 2. Типы обтурации, которые могут ожидаться при использовании данных описанных хирургических методов. Затененные области представляют части небно-глоточной области, остающиеся открытыми после хирургического лечения; белые области показывают, что обтурируется тканью во время операции. Следует помнить, что во всех этих примерах существуют разновидности; при хирургическом лечении может возникать большая или меньшая степень обтурации, чем показано. 
(А) Тип обтурации, полученный при сфинктерной фарингопластике. Возникает значительное увеличение и закрытие задней и боковой глоточных стенок. Область, оставшаяся открытой, расположена по средней линии сразу позади язычка. Это помогает показать, почему некоторым пациентам с хорошей подвижностью мягкого неба обычно хорошо помогает сфинктерная фарингопластика. Сфинктерная фарингопластика будет эффективна при лечении пациента в случае 1 (этот сфинктер должен быть несколько тесным), 3, 4 (лечение пациентов с моделью черной дыры обычно наиболее эффективно при использовании очень тесного сфинктера или протезного обтуратора) и 6. 
(Б) Обтурация после прикрепления фарингеального лоскута к мягкому небу. Так как боковые зоны (отверстия) остаются открытыми, очевидно, почему это хирургическое лечение наиболее эффективно у пациентов с хорошей подвижностью боковой стенки. Из всех моделей закрытия 1-6, данный тип подходит пациентам 1 (будет необходим более широкий фарингеальный лоскут), 2 и 5. 
(В) Сложенный или свернутый фарингеальный лоскут умеренно увеличивает заднюю стенку. Данная процедура является оптимальной для пациента 2. Хотя этот пациент может быть вылечен любым хирургическим методом, описанное увеличение задней стенки является наименее агрессивным подходом и оставляет самую большую необтурированную часть. Поэтому в данном случае вероятность возникновения обструкции дыхательных путей меньше 
(из Gray S, Pinborough-Zimmerman J. Diagnosis and treatment of velopharyngeal incompetence. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(3):405-412. С разрешения).

Marshall Е. Smith, Steven D. Gray и Judy Pinborough-Zimmerman
Небно-глоточная недостаточность
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия