Устранение дефекта носа при односторонней расщелине губы

17 Мая в 11:47 2085 0


Первым шагом в устранении дефекта носа, как одно-, так и двустороннего, является создание прочного основания носа, на котором будет строиться остальная реконструкция. Первый шаг в создании основания предпринимается во время первичной ринопластики. Формирование основания носа начинается с закрытия дна носа путем восстановления целостности губы. Следующим шагом является коррекция недостатка костной ткани верхней челюсти и резцовой кости и восстановление ненормального переднезаднего положения основания крыла. 

Хотя вопрос о времени забора трансплантата альвеолярной кости является спорным, наиболее часто данную процедуру выполняют в возрасте от 7 до 11 лет, когда сформировано от одной четвертой до трех четвертей корня постоянного клыка и встает вопрос о проведении промежуточной ринопластики. Также во время окончательной ринопластики может потребоваться увеличение порога и основания носа, что обычно может быть выполнено с использованием местных тканевых лоскутов. 

Первичная ринопластика 

Наиболее значимым положительным изменением в лечении дефектов носа при односторонней расщелине губы стало применение первичной ринопластики во время закрытия расщелины губы, введенное в практику в последние годы XX века. Задачами данного хирургического вмешательства являются: закрытие дна носа, активная репозиция основания крыла и изменение конфигурации нижнего латерального хряща. Хирург стремится уменьшить нежелательное рубцевание, которое может повлиять на дальнейший рост и исходы последующих вмешательств. 

Первичная ринопластика выполняется через тот же разрез, который используется при восстановлении губы перемещаемым ротируемым лоскутом по Millard. Латеральная отсепаровка требует полной алотомии с отделением всех структур, прикрепляющихся к грушевидной апертуре. Затем над латеральной ножкой с помощью ножниц создается латеральный туннель, направленный вверх к куполу носа (рис. 1). 

Схема латеральной отсепаровки для отделения всех структур, прикрепляющихся к нижнему латеральному хрящу (вид снизу) (из Sykes JM, Senders CW. Surgery of the cleft lip nasal deformity. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1990;1: 219-224. С разрешения).
Рис. 1. Схема латеральной отсепаровки для отделения всех структур, прикрепляющихся к нижнему латеральному хрящу (вид снизу) (из Sykes JM, Senders CW. Surgery of the cleft lip nasal deformity. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1990;1: 219-224. С разрешения).

Медиальный туннель также создается из первоначального разреза губы путем поверхностной отсепаровки по направлению к медиальной ножке нижнего латерального хряща. Формирование подкожных туннелей позволяет полностью освободить нижний латеральный хрящ от кожи и мягких тканей; при этом отсепаровка структур присоединенных к преддверию не производится. После выполнения указанных манипуляций хирург получает возможность решить стоящие перед ним задачи. Дно носа закрывается при восстановлении губы. С целью удлинение колумеллы на стороне расщепления, может быть выполнен обратный разрез на колумеллу и произведена ротация лоскута в эту область. С закрытия дна начинается процесс позиционирования основания крыла; чтобы расположить его симметрично крылу противоположной стороны, нередко требуется произвести разрез кожи ниже и латеральнее основания крыла. 

После закрытия губы и позиционирования основания крыла приступают к изменению конфигурации нижнего латерального хряща, для чего могут быть наложены внутрикупольные швы или использованы ватно-марлевые подушечки (рис. 2). Внутрикупольные швы и ватно-марлевые подушечки служат для формирования латеральной части свода нижнего латерального хряща. Это достигается путем захвата хряща от латерального края к медиальному для усиления выступания кончика носа и улучшения его симметрии. Полная отсепаровка кожи носа от нижнего латерального хряща увеличивает мобильность последнего и позволяет произвести его переориентирование в полном объеме. При использовании ватно-марлевых подушечек нить проводится через хрящ в подкожный туннель и выводится на кожу носа на здоровой стороне по средней линии и натягивается до возникновения слабого побеления наружного слоя кожи носа (рис. 3). Ватно-марлевые подушечки удаляются спустя неделю после операции. 

Схема прикрепления ватно-марлевых подушечек для репозиции нижнего латерального хряща на стороне расщепления (вид снизу). Показаны векторы силы репозиции (из Sykes JM, Senders CW. Surgery of the cleft lip nasal deformity. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1990;1:219-224. С разрешения).
Рис. 2. Схема прикрепления ватно-марлевых подушечек для репозиции нижнего латерального хряща на стороне расщепления (вид снизу). Показаны векторы силы репозиции (из Sykes JM, Senders CW. Surgery of the cleft lip nasal deformity. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1990;1:219-224. С разрешения).

Интраоперационные фотографии первичной ринопластики при расщелине губы во время восстановления губы. (А) Внешний вид дефекта до операции. (Б) Оперативное вмешательство завершено. Обратите внимание, что нить, фиксирующая ватно-марлевые подушечки, натянута до слабого побеления кожи.
Рис. 3. Интраоперационные фотографии первичной ринопластики при расщелине губы во время восстановления губы. 
(А) Внешний вид дефекта до операции. 
(Б) Оперативное вмешательство завершено. Обратите внимание, что нить, фиксирующая ватно-марлевые подушечки, натянута до слабого побеления кожи.

При наличии значительной деформации задней части перегородки она может быть перемещена на ость носа во время первичной ринопластики. При этом достигается дополнительный положительный результат — повышение выступания кончика носа и улучшение симметрии его основания. На этой стадии не следует производить значительного перемещения перегородки и слизистой оболочки, сросшейся с надхрящницей. 

Промежуточная ринопластика 

С накоплением опыта первичной ринопластики стала реже применяться промежуточная ринопластика. Как правило, промежуточная ринопластика при дефектах носа, сопровождающих одностороннее незаращение губы, выполняется с целью уменьшения выраженности дефекта и улучшения результатов окончательной ринопластики. Агрессивные хирургические вмешательства в настоящее время применяются редко в связи с отрицательными факторами, связанными с рубцеванием и замедлением роста. 

Существуют три причины, которые оправдывают использование промежуточных процедур для устранения односторонних дефектов. Первая — выраженная обструкция носа, вызываемая отклонением задней части перегородки. Для устранения обструкции перегородка перемещается выше ости носа с очень ограниченным иссечением тканей. Вторая — дефект, не устраненный во время первичной ринопластики. Для улучшения симметрии носа может быть выполнена ограниченная ринопластика кончика носа и репозиция крыльев, так же как при первичной реконструкции. Третья — дети, у которых в результате постоянных насмешек развился тяжелый эмоциональный стресс. Для таких пациентов может быть оправдано проведение более сложных и полных вмешательств. Если на этой стадии реконструктивного лечения требуется пересадка тканей, следует использовать консервированный, облученный хрящ для ограничения долгосрочного влияния на рост носа. 

Окончательная ринопластика 

Окончательная ринопластика при расщеплении губы выполняется после прекращения роста носа и верхней челюсти. Первоначальный дефект носа и предшествующие попытки коррекции способствуют возникновению вторичных дефектов и затрудняют выполнение процедуры. 

При проведении ринопластики доступ выбирается в зависимости от требований реконструкции. Мы используем открытый или наружный доступ с или без алотомии на стороне расщепления. Разрез для открытого доступа имеет множество конфигураций, в зависимости от особенностей реконструктивной операции. Для увеличения объема мягких тканей колумеллы традиционный инвертированный V-образный разрез может быть заменен V-Y-пластикой, или может быть сделан асимметричный разрез на коже носа на стороне расщепления с целью перемещения кожи этой области внутрь для увеличения объема соединительной ткани верхнемедиальной части крыла (рис. 4). И наконец, еще одной модификацией описанных методик стало перемещение тканей скользящего кожно-хрящевого лоскута, формируемого при восстановления губы. Он служит источником дополнительных тканей для увеличения выстилки преддверия и уменьшения объема соединительной ткани между крыльями носа и столбиком, и в случае совместного использования с открытой ринопластикой повышает стабильность и улучшает форму кончика носа. 

(А). Вторичная расщелина губы: модификация стандартного разреза при наружной ринопластике (вид снизу). (Б) Модифицированный разрез Bardach (вид снизу). V-Y-пластика обеспечит перемещение дополнительного количества кожи и мягких тканей от губы к колумелле (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993; 1:111-126. С разрешения).
Рис. 4. (А). Вторичная расщелина губы: модификация стандартного разреза при наружной ринопластике (вид снизу). 
(Б) Модифицированный разрез Bardach (вид снизу). V-Y-пластика обеспечит перемещение дополнительного количества кожи и мягких тканей от губы к колумелле (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993; 1:111-126. С разрешения).


Коррекция формы нижней трети носа выполняется в ходе открытой ринопластики с тщательной оценкой состояния нижнего латерального хряща и использованием лоскутов для повышения стабильности, улучшения формы и предотвращения контрактуры раны. Первым шагом в коррекции нижней трети носа является пластика перегородки, выполняемая с целью уменьшения обструкции носа и получения материала для пересадки. Доступ к перегородке может быть осуществлен через отдельный полупроникающий разрез или непосредственно через открытый доступ. При устранении отклонения хрящевых и костных структур должны быть сохранены достаточные каудальные и дорсальные «распорки». При перемещении каудальной части перегородки к средней линии часто возникает необходимость в удалении полоски хряща снизу, что позволит перегородке «качаться» над остью носа (рис. 5). Данное положение может быть поддержано посредством подшивания хряща к ости. 

Фронтальный разрез: (А) мобилизация перегородки, чтобы сделать возможным ее «качание» над гребнем верхней челюсти, и (Б) фиксация перегородки швами к гребню верхней челюсти (из Jablon JH, Sykes JM. Nasal airway problems in the cleft lip population. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;7:391-403. С разрешения).
Рис. 5. Фронтальный разрез: 
(А) мобилизация перегородки, чтобы сделать возможным ее «качание» над гребнем верхней челюсти, и 
(Б) фиксация перегородки швами к гребню верхней челюсти (из Jablon JH, Sykes JM. Nasal airway problems in the cleft lip population. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;7:391-403. С разрешения).

Следующим шагом является восстановление симметрии нижних хрящей и удаление полоски черепа, что необходимо для коррекции асимметрий и уменьшения слишком больших хрящей. Хрящевой, колумеллярный лоскут, служащий «распоркой», должен быть помещен между медиальными ножками нижних хрящей. Нижние латеральные части пришиваются к «распорке»; перемещение нижних латеральных частей к «распорке» ведет к повышению проекции носа (рис. 6). 

Размещение хрящевой колумеллярной «распорки» и асимметричное перемещение нижних латеральных хрящей на «распорку» (вид снизу) (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993;1:111-126. С разрешения).
Рис. 6. Размещение хрящевой колумеллярной «распорки» и асимметричное перемещение нижних латеральных хрящей на «распорку» (вид снизу) (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993;1:111-126. С разрешения).

Как правило, сторона незаращения должна быть перемещена в большей степени по сравнению с неизмененной стороной, с целью уплощения нижнего латерального хряща на стороне поражения и улучшения общей симметрии кончика носа. Затем производится рассечение и реконструкция нижних латеральных хрящей. Рассечение хрящей латеральнее купола увеличивает медиальную часть ножки и увеличивает проекцию кончика носа (рис. 7). 

Асимметричное разделение нижних латеральных хрящей для увеличения проекции и улучшения симметрии (вид снизу) (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993;1:111-126. С разрешения).
Рис. 7. Асимметричное разделение нижних латеральных хрящей для увеличения проекции и улучшения симметрии (вид снизу) (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993;1:111-126. С разрешения).

Еще раз подчеркнем: путем дополнительного вертикального рассечения хрящей в разных точках и удаления различных количеств хряща можно повысить симметричность кончика носа. Если после выполнения этих процедур остается значительная инвагинация нижнего латерального хряща на стороне незаращения, нижний латеральный хрящ может быть пришит к верхнему для перемещения края крыла кверху (рис. 8). Наконец, для скрытия неровностей и улучшения четкости кончика носа можно дополнительно использовать хрящевой верхушечный трансплантат. 

Фиксация нижнего латерального хряща швами к верхнему латеральному хрящу для облегчения прикрытия преддверия (косая проекция). Стрелка показывает направление силы, создаваемой швом (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993; 1:111 -126. С разрешения).
Рис. 8. Фиксация нижнего латерального хряща швами к верхнему латеральному хрящу для облегчения прикрытия преддверия (косая проекция). Стрелка показывает направление силы, создаваемой швом (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993; 1:111 -126. С разрешения).

Обструкция наружного носового клапана, возникающая в результате инвагинации нижнего латерального хряща и сращение крыла, зачастую может быть устранена правильным выбором доступа, увеличением проекции, полученным за счет использования «распорок», рассечением купола и репозицией основания крыльев. Кроме того, может быть произведена Z-пластика над перепонкой, удаление избыточной ткани с первичным закрытием и помещение ватно-марлевых подушечек для ретракции ткани и способствования латеральному рубцеванию ткани, сходных с подушечками, используемыми при ринопластике по поводу первичного расщепления губы. 

Устранение дефекта средней трети носа производится за счет стабилизации верхнего латерального хряща и часто сопровождается фиксацией верхнего латерального хряща швами к нижнему латеральному хрящу. Более того, при поражении внутреннего носового клапана введение одностороннего хрящевого лоскута между перегородкой и верхним латеральным хрящом способствует восстановлению формы просвета воздухоносных путей и повышает стабильность верхнего латерального хряща (рис. 9). 

Односторонний лоскут-«распорка», служащий для улучшения динамики внутреннего носового клапана (вид снизу) (из Jablon JH, Sykes JM. Nasal airway problems in the cleft lip population. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;7:391-403. С разрешения).
Рис. 9. Односторонний лоскут-«распорка», служащий для улучшения динамики внутреннего носового клапана (вид снизу) (из Jablon JH, Sykes JM. Nasal airway problems in the cleft lip population. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;7:391-403. С разрешения).

Вмешательства на верхней трети носа производятся по стандартной методике, заключающейся в уменьшении горбинки и медиальной/латеральной остеотомии для уменьшения ширины и выпрямления костной пирамиды (рис. 10).

Окончательная ринопластика при расщеплении губы (вид спереди, косая проекция, вид сбоку) (А, В, Д) До операции. (Б, Г, Е) После операции.
Рис. 10. Окончательная ринопластика при расщеплении губы (вид спереди, косая проекция, вид сбоку) 
(А, В, Д) До операции. 
(Б, Г, Е) После операции.

John R. Coleman, мл. и Jonathan М. Sykes
Ринопластика при расщелине губы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия