Пластика неба и фарингопластика в лечении небно-глоточной недостаточности

20 Мая в 12:37 3862 0


Пластика неба 

У пациентов с явным незаращением неба восстановление его целостности обычно производится в возрасте до 1 года, что в большинстве случаев предупреждает возникновение НГН — частота успеха составляет в среднем 80%. Следует сказать, что при лечении НГН пластика неба может выполняться и у детей более старшего возраста. Показаниями для этого являются:
(1) подслизистая расщелина неба и 
(2) ранее перенесенная уранопластика, не сопровождавшаяся интравелярной пластикой небной занавески. 

Методом выбора в этих ситуациях является метод дублированных треугольных лоскутов мягкого неба по Furlow. При выполнении данной процедуры в разных медицинских учреждениях отмечена высокая частота успешных результатов, как при закрытии первичной расщелины неба, так и при лечении подслизистой расщелины. 

Фарингопластика 

Принцип хирургического улучшения функции небно-глоточного клапана заключается в сужении небно-глоточного отверстия и, по существу, в создании частичного носоглоточного сужения. Ключевым словом является частичное, так как должен поддерживаться достаточный ток воздуха для носового дыхания и сна. Были разработаны специальные методики для обтурации средней части небно-глоточной области или латеральной части небоглотки. Hynes впервые описал операцию по обтурации латеральной части небо-глотки. 

Основная цель автора метода заключалась в создании динамического сфинктера. По мнению ученого, использование поднимающихся латеральных лоскутов на верхней ножке позволяет сформировать нервно-мышечный лоскут, способный к сокращению. Приблизительно через два десятилетия Orticochea сообщил об использовании лоскутов на латеральном основании для лечения НГН. Автор использовал задние тонзиллярные столбики в качестве донорских лоскутов, а также создавал реципиентную зону путем поднятия небольшого нижнего фарингеального лоскута. Десять лет спустя Jackson модифицировал технику Orticochea. 

Эта последняя из имеющихся модификаций фарингопластики, которая приобрела большую популярность. Задние тонзиллярные столбики все еще используются в качестве донорских лоскутов, пришиваемых поперек носоглотки. Однако фарингеальный лоскут на нижней ножке пока не создан. Вместо этого поперечный разрез выполняется в носоглотке чуть выше, и при необходимости может быть создан небольшой лоскут на верхней ножке. В дальнейшем были разработаны модификации этой техники. Большинство из них направлено на достижение адекватного размещения верхней части лоскута и закрытия областей, лишенных тканей. 

В нескольких исследованиях применение сфинктерной фарингопластики привело к уменьшению выраженности НГН. В 1984 г. Riskiet et al. сообщили о коррекции гиперназальности у 78% пациентов. Проведенное в 1992 г. более углубленное изучение возможностей сфинктерной фарингопластики показало сходную частоту успешных результатов, несмотря на изменение хирургической техники во время исследования. 

Проведенное Witt et al. объективное исследование показало улучшение носового резонанса у 79% пациентов. В данном исследовании сфинктерная фарингопластика с целью коррекции гиперназальности выполнялась всем пациентам, независимо от модели небно-глоточного закрытия, в отличие от других методик, при которых производился отбор пациентов. В этом исследовании также должным образом были описаны возможные проблемы, возникающие при использовании разных типов небно-глоточного обтурирующего хирургического лечения. Исследователи обнаружили, что у 30% пациентов после операции отмечалась гипоназальность. Sloan et al. сравнили модифицированную фарингопластику по Hynes с методикой размещения фарингеальных лоскутов на верхнем и нижнем основаниях и пришли к выводу, что сфинктерная фарингопластика является наилучшим методом лечения НГН. 

Показания 

Возможность использования сфинктерной фарингопластики рассматривается в том случае, когда назоэндоскопия свидетельствует о наличии небно-глоточной недостаточности, связанной с хорошей подвижностью небной занавески, но с небольшой или отсутствующей подвижностью боковых стенок. Сфинктерная фарингопластика также может быть показана пациентам с плохой подвижностью любой глоточной стенки, включая небную занавеску. Такие пациенты имеют относительно адинамичный сфинктер, и обычно их небно-глоточное отверстие описывается как черное отверстие, что обусловлено отсутствием отражения света от сфинктера во время назоэндоскопического обследования. 

Так как при выполнении сфинктерной фарингопластики боковые стенки глотки смещаются в медиальном направлении, а лоскуты сшиваются поперек задней стенки, боковая и задняя части небно-глоточного отверстия перекрываются. Степень обтурации можно менять за счет изменения толщины лоскутов, степени их прижатия друг к другу или натяженности, с которой сшиваются лоскуты, и вытягивания лоскутов к язычку. Привлекательной стороной данной методики является возможность модификации сфинктера, с учетом индивидуальных особенностей НГН. Проводимая при необходимости ревизионная сфинктерная фарингопластика, как правило, дает хорошие результаты. 

Техника 

Подготовка пациента включает изучение хирургом видеозаписи назоэндоскопии и данных рентгеноскопии, если эти исследования проводились. По возможности, в хирургический набор следует включить запись назоэндоскопического обследования для просмотра во время операции. Необходимость тонзиллэктомии или аденоидэктомии должна быть также предварительно определена по данным назоэндоскопии. Если позиционирование и размещение сфинктера будут производиться через аденоидную подушку, должна быть выполнена аденоидэктомия. Выполнение сфинктерной фарингопластики через аденоиды может повысить сложность операции. Мы предпочитаем выполнять аденоидэктомию приблизительно за 8 недель до выполнения сфинктерной фарингопластики. Тонзиллэктомия может быть выполнена до или во время фарингопластики. Во время выполнения тонзиллэктомии следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить задние тонзиллярные столбики и свести к минимуму рубцевание небно-глоточной мышцы. Следует избегать интенсивного использования электрокоагуляции. 

После интубации при помощи оральной эндотрахеальной трубки для получения адекватной экспозиции задних тонзиллярных столбиков используется ротовой роторасширитель Дингмана или Дависа. Доступ к носоглотке создается при помощи язычкового ретрактора. При подъеме кверху мягкого неба надлежащий вертикальный уровень для сфинктерной фарингопластики определяется путем сравнения анатомических ориентиров, определенных при видеофлюороскопии или назоэндоскопии, с ориентирами, непосредственно видимыми или пальпируемыми во время операции. 

После определения нужного места в него вводится сосудосуживающий препарат, например 1% лидокаин с новокаином в соотношении 1:200000. Небольшое количество препарата аналогичным образом вводится в задние тонзиллярные столбики для улучшения гемостаза. Для выполнения разреза вдоль передней поверхности заднего тонзиллярного столбика используется лезвие номер 15. Задний тонзиллярный столбик отделяется вниз сразу над нижним полюсом миндалины. Для подъема кверху небно-глоточной мышцы используется лезвие номер 15 и боковая поверхность нижней браши прямоугольных ножниц. 


Задний разрез, располагающийся близко к соединению боковой и задней стенок глотки, проводится кверху к уровню предполагаемого вертикального расположения поперек носоглотки. Затем небно-глоточные лоскуты поднимаются вверх почти до этого уровня. Передний разрез не продолжается настолько кверху, как задний. Как правило, передний разрез небно-глоточной мышцы обычно не продолжается даже до высоты верхнего полюса миндалины, так как в результате подобных действий реконструируемое небно-глоточное отверстие может стать совсем узким (рис. 1). Также это может привести к нарушению кровоснабжения лоскута. 

Техника сфинктерной фарингопластики. (А) Высота или вертикальный уровень сфинктера обычно должны измеряться по отношению к глотке. Производится ретракция мягкого неба. Пунктирные линии показывают приблизительное расположение разрезов, хотя это трудно изобразить двухмерно. (Б) Мягкое небо поднимается кверху, задние тонзиллярные столбики (небно-глоточная мышца) подняты. Обратите внимание, что передний разрез заканчивается около верхнего полюса, но может продолжаться дальше вертикально и медиально вдоль назальной поверхности мягкого неба к язычку, если хирург хочет создать узкое, тесное отверстие. Также обратите внимание, что медиальный или задний разрез для лоскутов простирается вверх до горизонтального разреза так, что лоскут может быть легко ротирован. (В) Лоскуты сшиты внахлест, формируя сфинктер. Лоскуты также могут быть сшиты «конец в конец». Эта иллюстрация показывает, что сфинктер может быть закрыт путем более тугого натягивания лоскутов, создания большего гребня задней стенки (заимствование лоскутов больших размеров и толщины) и путем расширения переднего разреза медиально вдоль носовой стороны мягкого неба (этот шаг обычно не нужен и может привести к сильному сужению отверстия). (Г) Вид сбоку после фарингопластики. Обратите внимание, что сфинктер расположен в носоглотке, над мягким небом (из Gray S, Pinborough-Zimmerman J. Diagnosis and treatment of velopharyngeal incompetence. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(3):405-412. С разрешения)
Рис. 1. Техника сфинктерной фарингопластики. 
(А) Высота или вертикальный уровень сфинктера обычно должны измеряться по отношению к глотке. Производится ретракция мягкого неба. Пунктирные линии показывают приблизительное расположение разрезов, хотя это трудно изобразить двухмерно. 
(Б) Мягкое небо поднимается кверху, задние тонзиллярные столбики (небно-глоточная мышца) подняты. Обратите внимание, что передний разрез заканчивается около верхнего полюса, но может продолжаться дальше вертикально и медиально вдоль назальной поверхности мягкого неба к язычку, если хирург хочет создать узкое, тесное отверстие. Также обратите внимание, что медиальный или задний разрез для лоскутов простирается вверх до горизонтального разреза так, что лоскут может быть легко ротирован. 
(В) Лоскуты сшиты внахлест, формируя сфинктер. Лоскуты также могут быть сшиты «конец в конец». Эта иллюстрация показывает, что сфинктер может быть закрыт путем более тугого натягивания лоскутов, создания большего гребня задней стенки (заимствование лоскутов больших размеров и толщины) и путем расширения переднего разреза медиально вдоль носовой стороны мягкого неба (этот шаг обычно не нужен и может привести к сильному сужению отверстия). 
(Г) Вид сбоку после фарингопластики. Обратите внимание, что сфинктер расположен в носоглотке, над мягким небом 
(из Gray S, Pinborough-Zimmerman J. Diagnosis and treatment of velopharyngeal incompetence. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(3):405-412. С разрешения)

Так как передний разрез столбика простирается вверх и по направлению к язычку, реконструируемое отверстие становится уже. Если в намерение хирурга входит сохранить небно-глоточное отверстие открытым и в то же время создать значительную обтурацию боковой и задней частей носоглотки, передний разрез может быть проведен по задней поверхности тонзиллярных столбиков и далее кверху по задней и верхней (носовой) поверхности мягкого неба/глотки. Такая протяженность разреза позволяет поднять небно-фарингеальный лоскут выше, без обязательного сокращения небно-глоточного отверстия. 

При подъеме двух небно-глоточных мышц производится разрез через носоглотку на планируемом уровне расположения сфинктера. Это обычно требует ретракции неба при помощи язычкового ретрактора. Небно-глоточные лоскуты сшиваются в поперечном направлении поперек носоглотки. Эти лоскуты также могут быть сшиты «конец в конец» или внахлест и фиксируются к носоглоточным слизистым лоскутам викриловыми нитями 4-0. Обычно достаточно сшить задний край столбика с нижним краем слизистой носоглотки. В случае создания очень узкого сфинктера, сразу после операции может возникнуть модель обструктивного дыхания. В этом случае через сфинктер проводится мягкая назальная трубка и остается там до следующего утра.

Marshall Е. Smith, Steven D. Gray и Judy Pinborough-Zimmerman
Небно-глоточная недостаточность
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия