Ортогнатическая хирургия: анализ состояния мягких тканей

20 Мая в 9:52 1732 0


Форма и структура человеческого лица определяются множеством факторов. Анализ строения зубов и лечение непосредственно влияют на взаиморасположение зубов верхней и нижней челюстей. Анализ строения скелета отражает взаимоотношения костей лица и позволяет выявить любые отклонения в этом взаимоотношении. Однако данных анализа строения зубов или костей недостаточно для определения формы лица. Оценка состояния мягких тканей имеет важнейшее значение при проведении предоперационного обследования лица и в достижении гармоничного лицевого соотношения после операции. 

Анализ состояния мягких тканей является окончательным определяющим фактором в оценке общей привлекательности лица. Этот метод используется и случайным наблюдателем, поэтому, как правило, он более субъективен и его количественная оценка затруднена. Однако лицевой пластический хирург должен уметь определять некоторые стандарты красоты лица, как это делает любой человек. 

Успешная коррекция челюстно-лицевых деформаций требует тщательного анализа состояния мягких тканей и точного прогнозирования результатов хирургического вмешательства. Хотя формализация описания мягких тканей более трудна по сравнению с определением параметров зубов и костей черепа, при анализе их состояния могут использоваться фиксированные мягкотканные ориентиры, представленные во врезке справа (рис. 1). Эти точки часто точно соответствуют соответствующим костным ориентирам [например, п = мягких тканей соответствует назиону (N), a pog — погонион (Pog) мягких тканей]. 

Схема мягкотканных ориентиров. В некоторых случаях эти точки мягких тканей соответствуют фиксированным костным ориентирам. Например, назион (п) мягких тканей соответствует костному назиону (N). В других случаях эти мягкотканные точки имеют более вариабельное положение, например, трихион (tr) или кончик носа (no). N — назион; Or — глазничная; Р — порион; Gn — гнатион; Род — погонион.
Рис. 1. Схема мягкотканных ориентиров. В некоторых случаях эти точки мягких тканей соответствуют фиксированным костным ориентирам. Например, назион (п) мягких тканей соответствует костному назиону (N). В других случаях эти мягкотканные точки имеют более вариабельное положение, например, трихион (tr) или кончик носа (no). 
N — назион; 
Or — глазничная; 
Р — порион; 
Gn — гнатион; 
Род — погонион.

Однако положение некоторых мягкотканных ориентиров вариабельно и не соответствует фиксированным костным аналогам [например, трихион (tr, trichion) или линия роста волос]. Различная толщина мягких тканей (например, кожа губ или носа) и относительное положение нефиксированных точек (например, трихион) определяют общую структуру и вид лица. 

Мягкотканные ориентиры могут использоваться для определения положения различных линий и вычисления различных углов, так же как и при проведении цефалометрических костных линейных и угловых измерений. Мягкотканные ориентиры также могут быть использованы для анализа вертикальной высоты лица (рис. 2). При этом расстояние от трихиона до гнатиона может быть разделено на три равные части назионом и субназальной мягкотканными точками. 

Так как положение линии роста волос вариабельно, высота верхней трети лица обычно не является надежным показателем. Однако высота средней и нижней третей лица является достоверным показателем, а их соотношение должно составлять примерно 1:1. Соотношение больше 1 свидетельствует о наличии вертикального избытка верхней челюсти, укорочении нижней трети лица или сочетании этих элементов. Соотношение вертикальной высоты меньше 1 означает увеличение нижней трети лица или недостаточную высоту верхней челюсти. 

Вертикальная высота лица. Сбалансированные пропорции лица позволяют разделить лицо на три относительно равные трети. Верхняя треть лица, от трихиона (tr) до назиона (п), наиболее изменчива, так как положение линии роста волос у человека часто вариабельно. Соотношение высоты средней и нижней третей лица должно быть 1:1.
Рис. 2. Вертикальная высота лица. Сбалансированные пропорции лица позволяют разделить лицо на три относительно равные трети. Верхняя треть лица, от трихиона (tr) до назиона (п), наиболее изменчива, так как положение линии роста волос у человека часто вариабельно. Соотношение высоты средней и нижней третей лица должно быть 1:1.

Нижняя треть лица может быть подразделена на две части (рис. 3). Это позволяет провести анализ состояния мягких тканей верхней губы, нижней губы и подбородка. Положение и конфигурация губ определяются состоянием зубов и опорных костных элементов скелета и должны быть изучены при оценке состояния нижней трети лица. Длина верхней губы [от субназальной (sn) до верхнего стомиона (stos)] должна быть приблизительно равна половине длины нижней губы [от нижнего стомиона (stoi) до гнатиона (gn)]. Когда отношение высоты верхней и нижней губ меньше, чем 1:2, вертикальная высота нижней губы и подбородок избыточны, может быть показано выполнение вертикальной редукционной гениопластики. 

Высота нижней трети лица. Соотношение высоты верхней губы и высоты нижней губы и подбородка должно составлять 1:2.
Рис. 3. Высота нижней трети лица. Соотношение высоты верхней губы и высоты нижней губы и подбородка должно составлять 1:2.


Для оценки положения губ и подбородка были предложены и другие методы. Эти методы иллюстрируют многообразие нормальных взаимоотношений зубов, губ и подбородка. Возможно, наилучшим способом оценки выступания губы и подбородка является проведение вертикальной линии от субназальной точки (sn) до погониона (pog) (рис. 4). 

Схема определения передней проекции подбородка. Оптимальным способом определения выступания подбородка является проведение вертикальной линии от нижней губы перпендикулярно к франкфуртской горизонтали. Род — погонион.
Рис. 4. Схема определения передней проекции подбородка. Оптимальным способом определения выступания подбородка является проведение вертикальной линии от нижней губы перпендикулярно к франкфуртской горизонтали. Род — погонион.

При устранении дефектов лица пластический хирург должен иметь четкое представление о том, к каким изменениям мягких тканей приведет вмешательство на определенных костных структурах. Очевидно, что мягкие ткани в разных областях лица по-разному реагируют на хирургическое вмешательство на костных структурах. Точное прогнозирование этого ответа и определяет окончательный эстетический результат. 

В тех зонах лица, где толщина покровных мягких тканей относительно невелика, в результате изменения костных структур обычно происходят более выраженные и более предсказуемые изменения мягких тканей. Кроме того, различные вмешательства на конкретной области лицевого скелета могут вызывать различную реакцию мягких тканей. Например, процедуры по перемещению нижней челюсти увеличивают мягкие ткани подбородка в соотношении 1:1, а мягкие ткани нижней губы приблизительно в соотношении 0,8:1. 

Когда при менее выраженной микрогении применяется увеличивающая гениопластика, ответ мягких тканей около погониона составляет приблизительно 0,8:1. Когда увеличивающая гениопластика применяется в качестве дополнения к перемещению нижней челюсти, дополнительное перемещение мягких тканей, как результат гениопластики, составляет только 0,4:1. Сходные соотношения ответов мягких тканей на костные изменения определяются при перемещении нижней челюсти кзади, перемещении верхней челюсти вперед и кзади (табл. 1). Хотя эти соотношения не являются абсолютными, они могут служить ориентиром при прогнозировании ответа мягких тканей на хирургическое вмешательство на отдельных структурах лицевого скелета. 

Таблица 1
Изменения мягких тканей после операций на верхней челюсти и лице 
Вид вмешательства
Соотношение реакции
мягких тканей и кости
Перемещение нижней челюсти кзади:
Погонион (Pg)
Нижняя губная борозда (Si)
Нижняя губная (Li)
Верхняя губная (Ls)

Перемещение нижней челюсти кпереди:
Погонион (Pg)
Нижняя губная (Li)
Верхняя губная (Ls)

Перемещение кпереди только подбородка:
Погонион (Pg)

Перемещение кпереди подбородка и нижней челюсти:
Погонион (Pg)

Перемещение кзади только подбородка
Погонион (Pg)
Подбородок (Me)

Перемещение кзади верхней челюсти:
Субназальная (Sn)
Верхняя губная (Ls)

Перемещение кпереди верхней челюсти:
Субназальная (Sn)
Верхняя губная (Ls)

Репозиция верхней части верхней челюсти:
Укорочение губы

Репозиция нижней части верхней челюсти:
Удлинение губы

1:1
9:1
8:1
2:1


1:1
8:1
Различное


8:1


4:1


25:1
33:1


5:1
5:1


5:1
5:1


2:1


Различное
Таким образом, общий вид лица после лечения является результатом вмешательства на костных структурах и покрывающих их мягких тканях. Этот факт был хорошо понят хирургами, занимающимися косметической ринопластикой, где изменения костей носа могут быть уменьшены или усилены в зависимости от относительной толщины кожи.

Jonathan М. Sykes
Ортогнатическая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия