Ортогнатическая хирургия: анализ состояния костей

20 Мая в 9:26 3352 0


Оценка черепно-лицевых размеров имеет важное значение в диагностике структурной дисгармонии лица. В течение многих лет попытки анализа и вычислений пропорций лица предпринимались художниками, хирургами и ортодонтами. Цефалометрия, научно обоснованное измерение размеров головы, была впервые использована в ортодонтии для оценки роста черепно-лицевых структур. Другим методом анализа, основанным на цефалометрии, является цефалометрическая рентгенография. Хотя этот метод впервые был применен в ортодонтии в 1930-е годы, широкое признание он получил только в течение последних 20 лет. В 1931 г. Hofrath и Broadbent одновременно независимо друг от друга разработали методы получения стандартизованных цефалометрических рентгенограмм. Эта стандартизация достигнута с использованием специального держателя для головы — краниометра (цефалометра), который удерживает голову в фиксированном и воспроизводимом положении (рис. 1). 

Краниометр удерживает голову в фиксированном и воспроизводимом положении. Две рейки расположены около наружных слуховых проходов, планка из прозрачного пластика пассивно располагается в носолобном углу. Рентгеновская кассета расположена слева от пациента на постоянном расстоянии от средней линии краниометра и головы (из Grayson ВН. Cephalometric analysis for the surgeon. Clin Plast Surg 1989; 16(4): 10. С разрешения).
Рис. 1. Краниометр удерживает голову в фиксированном и воспроизводимом положении. Две рейки расположены около наружных слуховых проходов, планка из прозрачного пластика пассивно располагается в носолобном углу. Рентгеновская кассета расположена слева от пациента на постоянном расстоянии от средней линии краниометра и головы (из Grayson ВН. Cephalometric analysis for the surgeon. Clin Plast Surg 1989; 16(4): 10. С разрешения).

Краниометр стабилизирует голову тремя рейками. По одной рейке помещается около наружных слуховых проходов, а третья рейка пассивно лежит на нижнем крае глазницы или носолобном шве. Рентгенограмма выполняется в строго боковой позиции, без ротации головы в сагиттальной плоскости. Цефалометрический снимок должен выполняться мягкими лучами, чтобы максимально ясно показать взаимоотношения между мягкими тканями и лицевым скелетом. Для дополнительной стандартизации рентгенограмм и уменьшения искажения все снимки следует делать при постоянном расстоянии от пленки до объекта и от трубки до объекта исследования. 

На цефалометрической рентгенограмме получают двухмерные очертания черепно-лицевого скелета в боковой проекции (рис. 2). Она может быть перенесена на матовую ацетатную пластину для создания модели, на которой могут выполняться различные измерения. Однако эта рентгенограмма содержит искажения. В ацетатной модели также имеются ошибки, возникающие при копировании. Целью цефалометрического копирования является получение объективных данных, способствующих диагностике и лечению деформаций лицевого скелета. 

Стандартная цефалометрическая рентгенограмма в боковой проекции.
Рис. 2. Стандартная цефалометрическая рентгенограмма в боковой проекции.

Цефалометрическая рентгенограмма позволяет провести объективную оценку морфологических изменений костей и мягких тканей. Для эффективного использования цефалометрического копирования боковых рентгенограмм должны быть определены стандартизованные костные ориентиры. Они могут быть использованы для получения ориентирных линий и углов. 

Между любыми двумя точками может быть определено расстояние, а между тремя ориентирными точками — угол. Анализ полученных таким образом данных позволяет более эффективно диагностировать и устранять зубо-челюстные дефекты. 

Эффективность оценки рентгенограмм зависит от точности определения местонахождения костных ориентиров. Эти точки могут быть анатомическими или антропологическими и располагаться на поверхности или внутри костных структур. В противоположность этому, рентгенологические или построенные ориентирные точки являются вторичными ориентирами, отмечающими пересечение рентгенологических теней или линий. Точки могут быть односторонними (в сагиттальной плоскости) или двусторонними. Точное определение и измерение двусторонних точек может быть затруднено, что приводит к небольшой потере точности. Наиболее широко используемые в цефалометрическом анализе костные ориентиры представлены во врезке на этой странице и на рис. 3. 

Схематическое изображение наиболее широко используемых в цефалометрическом анализе костных ориентиров: N — назион; S — седло; А — подостная; Рг — простион; В — надподбородочная; Id — инфрадентальная; Род — погонион; Gn — гнатион; Me — подбородок; Go — гонион; Cd — мыщелок; Аг — суставная; ANS — передняя носовая ость; PNS — задняя носовая ость; Or — глазничная; Р — порион (из Rakowsky Т. An atlas and manual of cephalometry radiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982. С разрешения).
Рис. 3. Схематическое изображение наиболее широко используемых в цефалометрическом анализе костных ориентиров: 
N — назион; 
S — седло; 
А — подостная; 
Рг — простион; 
В — надподбородочная; 
Id — инфрадентальная; 
Род — погонион; 
Gn — гнатион; 
Me — подбородок; 
Go — гонион; 
Cd — мыщелок; 
Аг — суставная; 
ANS — передняя носовая ость; 
PNS — задняя носовая ость; 
Or — глазничная; 
Р — порион 
(из Rakowsky Т. An atlas and manual of cephalometry radiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982. С разрешения).

Эти ориентирные точки могут использоваться для создания многочисленных ориентирных линий, см. врезку справа (рис. 4). При различных типах анализа используются разные линии, при этом за основу берется одна из линий, и все расчеты производятся относительно плоскости, в которой она лежит. Франкфуртская (глазнично-ушная) горизонталь имеет в основе линию, соединяющую верхний край костного наружного слухового канала с нижней границей подглазничного края. Она используется при ориентировании медицинских фотографий пациентов. Эта линия должна быть параллельна полу, при нахождении пациента в вертикальном положении. 

Однако франкфуртская горизонталь обычно не используется для цефалометрического анализа, так как она основана на точках, расположенных не на срединной линии. В связи с этим она может стать источником ошибок. Линия, соединяющая назион (N) и седло (S), является средней линией и часто используется в качестве ориентирной плоскости, на которой основывается большая часть цефалометрического анализа. 

Наиболее часто используемые в цефалометрическом анализе костные ориентиры: S — седло; Р — порион; Аг - суставная; Go — гонион; PNS — задняя носовая ость; Or — глазничная; N — назион; ANS — передняя носовая ость; Рг — простион; Id — инфрадентальная; Род — погонион; Gn — гнатион.
Рис. 4. Наиболее часто используемые в цефалометрическом анализе костные ориентиры: 
S — седло; 
Р — порион; 
Аг - суставная; 
Go — гонион; 
PNS — задняя носовая ость; 
Or — глазничная; 
N — назион; 
ANS — передняя носовая ость; 
Рг — простион; 
Id — инфрадентальная; 
Род — погонион; 
Gn — гнатион.


Идентификация стандартизованных костных реперных точек и зубцов делает возможным определение линейных и угловых размеров. Полученные при измерении данные сравниваются с нормативными значениями. Определение отклонений от нормальных значений позволяет провести количественную оценку скелетных аномалий. 

Углы SNA, SNB и ANB относительно просты для определения и являются основным источником информации при анализе взаимоотношений верхней и нижней челюстей. Они имеют узкий диапазон нормальных значений (рис. 5). Если угол ANB больше 4°, имеется скелетная аномалия прикуса класса П. Сравнение вклада верхней и нижней челюстей в возникновение этой аномалии прикуса может быть произведено путем измерения углов SNA и SNB. Если угол ANB больше 4° и угол SNA больше нормы, аномалию прикуса класса II с большей вероятностью можно считать следствием протрузии верхней челюсти. Если угол ANB больше 4° и угол SNA меньше нормы, следует предположить наличие ретрогнатии нижней челюсти. 

Цефалометрические угловые значения. SNA, SNB и ANB: эти углы имеют узкий диапазон нормальных значений. S — седло; N — назион; А — подостевая; В — надподбородочная.
Рис. 5. Цефалометрические угловые значения. SNA, SNB и ANB: эти углы имеют узкий диапазон нормальных значений. 
S — седло; 
N — назион; 
А — подостевая; 
В — надподбородочная.

Существуют и другие важные углы (табл. 1). Например, угол между франкфуртской горизонталью и плоскостью нижней челюсти (от гониона до подбородка). Его величина по Tweed составляет от 20 до 29°, а по Burston — 23°. Величина данного угла отражает наклон плоскости нижней челюсти. Угол седла — это угол между передним и задним основаниями черепа. Суставной угол (S-Ai—О) может изменяться при ортодонтическом лечении. Его величина уменьшается во всех случаях прогнатизма нижней челюсти. Угол нижней челюсти (At—Go-Me) имеет значение при прогнозировании роста нижней челюсти, величина этого угла определяется взаимоотношением тела и ветви нижней челюсти. Данный угол показывает направление роста нижней челюсти, при этом большой угол нижней челюсти свидетельствует о росте заднего мыщелка. Угол нижней челюсти может быть разделен на верхний и нижний (рис. 6). 

Таблица 1
Цефалометрические угловые размеры
Точки углаОпределениеСреднее значение (градусы)
N-S—Аг
S-Ar-Go
Ar-Go-Me
Ar-Go-N
N-Go-Me
SNA
SNB
ANB
SN-MP
Pal-MP
O-P
Угол седла
Суставной угол
Угол нижней челюсти
Верхний угол нижней челюсти
Нижний угол нижней челюсти
Переднезаднее положение верхней челюсти
Переднезаднее положение нижней челюсти
Разница между SNA и SNB
Угол между SN и плоскостью нижней челюсти
Угол между плоскостью неба и нижней челюсти
Пересечение франкфуртской горизонтали и плоскости нижней челюсти
123 ± 5
143 ± 6
128 + 7
от 52 до 55
от 70 до 75
82
80
22
35
25
от 20 до 29
Из Rakowsky Т. An atlas and manual of cephalometry radiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982. С разрешения.

Схематическое изображение угла нижней челюсти. Этот угол может быть индикатором направления роста нижней челюсти. N — назион; Go — гонион; Me — подбородок.
Рис. 6. Схематическое изображение угла нижней челюсти. Этот угол может быть индикатором направления роста нижней челюсти. 
N — назион; 
Go — гонион; 
Me — подбородок.

Кроме того, описаны различные линейные размеры (табл. 2). Еще раз подчеркнем, что они измеряются путем определения двух соединяющихся точек на цефалометрической рентгенограмме. Размер основания нижней челюсти определяется путем измерения расстояния между гонионом (Go) и погонионом (Pog) в проекции на плоскость нижней челюсти. Размер основания верхней челюсти определяется путем измерения расстояния от задней носовой ости (PNS) до точки А. Расстояние от седла (S) до назиона (N) является переднезадним размером переднего основания черепа. 

Таблица 2
Цефалометрические костные ориентиры
N  Назион — наиболее передняя точка носолобного шва в срединной плоскости. Кожный назион (п) расположен в точке максимальной вогнутости между носом и лбом.
S  Седло — средняя точка гипофизальной ямки. Средняя точка входа в седло (Se) представляет среднюю точку линии, соединяющей задний клиновидный отросток и переднюю апертуру турецкого седла
Sn  Подносовая — кожная точка. Точка, в которой носовая перегородка соединяется с кожей верхней губы
А  Точка А, подостная — самая глубокая точка вогнутости верхней челюсти. Она расположена между передней носовой остью (ANS) и простионом (Рг)
Рг  Простион — самая нижняя, самая передняя точка на альвеолярной части резцовой межчелюстной кости, между верхними центральными резцами
В  Точка В, надподбородочная — самая задняя точка наружного контура альвеолярного отростка нижней челюсти, в срединной плоскости. Она расположена между инфрадентальной точкой (Id) и погонионом (Pog)
Id  Инфрадентальная точка — самая высокая, самая передняя точка на альвеолярной части нижней челюсти, в срединной плоскости, между центральными резцами
Pog  Погонион — самая передняя точка костного подбородка в срединной плоскости
Gn  Гнатион — точка, положение которой может быть определено различными способами. Оптимальный способ определения: точка между самой передней (Pog) и нижней (Me) точкой подбородка
Me  Подбородок — самая нижняя точка контура симфиза (самая нижняя точка нижней челюсти)
GO  Гонион — построенная точка, находящаяся в месте пересечения линий, касательных к заднему краю восходящей ветви и основанию нижней челюсти
Cd  Мыщелок — самая верхняя точка на головке мыщелка нижней челюсти
Аг  Суставная — точка, находящаяся в месте пересечения заднего края восходящей ветви и наружного края основания черепа
ANS  Передняя носовая ость — верхушка костной передней носовой ости в срединной плоскости. Она соответствует антропологической передней носовой ости (акантион)
PNS  Задняя носовая ость — это построенная точка, расположенная в месте пересечения передней стенки крылонебной ямки и дна носа. Она отмечает дорсальную границу верхней челюсти
О  Глазничная — самая нижняя точка подглазничного края
Р  Порион — самая верхняя точка наружного слухового прохода
С изменениями из Rakowsky Т. An atlas and manual of cephalometry radiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982. С разрешения.

Описано множество методик анализа, при которых применяются указанные костные ориентиры, линии и углы. Сюда относятся эстетическая плоскость Zimmer, соотношение Holdaway, линия нулевого меридиана Gonzales-Ulloa и другие. Во всех случаях эти методики представляют попытку описания нормальных взаимоотношений лицевого скелета.

Jonathan М. Sykes
Ортогнатическая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия