Лечение ретрогнатии нижней челюсти

20 Мая в 10:40 3788 0


Под ретрогнатией (недостаточностью нижней челюсти) понимается группа состояний, при которых нижняя челюсть имеет небольшие размеры и/или смещена кзади. При ретрогнатии имеется аномалия прикуса II класса, которая, как правило, имеет скелетную природу. Существует множество причин развития ретрогнатии, и она выявляется при многих синдромах (например, Nager или Treacher Collins). 

Разработано множество методик лечения ретрогнатии. Наиболее широко используемой техникой для коррекции недостатка нижней челюсти является плоскостная остеотомия. Эта методика позволяет производить коррекцию значительной костной ретрогнатии; кроме того, коррекция мягкотканного погониона обычно следует за изменением кости в соотношении 1:1. 

Техника плоскостной остеотомии подробно описана. Разрез в десенно-щечной борозде производится от крыло- нижнечелюстного шва до второго моляра. Поднадкостничная диссекция выполняется на медиальной и латеральной поверхностях нижней челюсти. Следует соблюдать осторожность во избежание повреждения жирового тела щеки. Желобоватый ретрактор помещается вдоль медиальной стороны ветви для обнажения кости над язычком. 

Горизонтальный разрез кости производится при помощи Г-образного долота Lindemann через кортикальный слой медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Этот костный разрез выполняется выше нижнечелюстного отверстия, с осторожностью, чтобы не задеть нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок. Вертикальная остеотомия выполняется по латеральной поверхности под косым углом в области второго или третьего моляра. Два остеотомических разреза соединяются на передне-верхнем крае при помощи осциллирующей пилы. 

Для завершения плоскостной остетомии применяется тонкий остеотом. Остеотом следует направлять к кортикальному слою по щечной поверхности нижней челюсти, придерживаясь медиальной поверхности латеральной костной пластинки. Это помогает избежать повреждения нижнего альвеолярного нерва. Аналогичная процедура производится на противоположной стороне. Затем дистальная часть позиционируется вместе с мыщелками проксимальных частей, размещенными в суставной впадине. Зубные дуги помещаются в акриловую wafer шину, и производится межверхнечелюстная фиксация. Если используется неподвижная скелетная фиксация, необходимость в межверхнечелюстной фиксации отпадает (рис. 1 А-Ж). 

(А-В). 15-летний мальчик с аномалией прикуса II класса, сужением верхней челюсти и ретрогнатией. (Г, Е) Прикус до начала ортодонтического лечения. (Д, Ж) Прикус спустя 12 месяцев после ортодонтического лечения. В заключение пациенту выполнено перемещение нижней челюсти и увеличивающая гениопластика.
Рис. 1. (А-В). 15-летний мальчик с аномалией прикуса II класса, сужением верхней челюсти и ретрогнатией. 
(Г, Е) Прикус до начала ортодонтического лечения. 
(Д, Ж) Прикус спустя 12 месяцев после ортодонтического лечения. В заключение пациенту выполнено перемещение нижней челюсти и увеличивающая гениопластика.

Временное или постоянное повреждение нижнего альвеолярного нерва является известным осложнением плоскостной остеотомии. По данным литературы постоянная потеря чувствительности нижней губы развивается в 2-45% случаев. Неполный или полный рецидив ретрузии нижней челюсти является еще одним распространенным осложнением, которое может быть результатом неправильного расположения головки мыщелка в суставной ямке во время перемещения нижней челюсти. 

Некоторые пациенты могут иметь нормальный прикус до хирургического лечения, в сочетании с субоптимальными эстетическими взаимоотношениями подбородка и остальных частей лица. Выявить подобные нарушения можно, проведя вертикальную линию от слизисто-кожного (вермилион) края нижней губы. Мягкотканный погонион должен почти достигать этой вертикальной линии у мужчин и располагаться непосредственно кзади от нее у женщин. Если мягкотканный погонион располагается значительно позади этой линии, это свидетельствует о наличии микрогении. У пациентов с ретрузией нижней челюсти и нормальным прикусом для улучшения гармоничности лица может быть выполнена костная гениопластика или аугментационная гениопластика. 

Решение о выполнении гениопластики или размещении аллопластического подбородочного имплантата является предметом значительных дискуссий. Выбор должен быть сделан пациентом с учетом наличия у хирурга опыта выполнения каждого вмешательства и особенностей имеющихся у пациента нарушений. 

Преимуществом горизонтальной выдвижной гениопластики является достижение отличных эстетических результатов без риска, обусловленного применением подбородочных аллотрансплантатов. Данная операция выполняется через внутриротовой десенно-щечный разрез, простирающийся от одного премоляра до другого. Горизонтальный разрез производится ниже корней зубов, после чего выполняется поднадкостничная элевация. Подбородочные нервы и нижний край нижней челюсти, как правило, не обнажаются. Горизонтальный разрез проходит спереди от места выхода подбородочных нервов — первоначально создается несколько трепанационных отверстий, которые затем соединяются при помощи осциллирующей пилы или остеотома. Затем дистальный фрагмент может быть перемещен кпереди (рис. 2). 


Схема выдвижной гениопластики и перемещения подбородка кпереди
Рис. 2. Схема выдвижной гениопластики и перемещения подбородка кпереди

Объем перемещения подбородка кпереди ограничивается необходимостью поддержания хорошего костного контакта между проксимальной частью нижней челюсти и перемещаемым дистальным фрагментом. В особых случаях может потребоваться поверхностный костный лоскут для достижения адекватного перемещения. Стабилизация костных фрагментов может быть выполнена путем межкостного соединения проволокой или за счет неподвижной фиксации стягивающими винтами. Bell и Dann продемонстрировали соотношение 0,8:1 между ответом мягких тканей и скелетными изменениями после выдвижной гениопластики (рис. 3). 

(А). Фотография в профиль: пациентка с легкой аномалией прикуса II класса, ретрогнатией и умеренно тяжелой микрогенией (до операции). (Б) Фотография в профиль: показан результат выдвижной гениопластики и перемещения подбородка кпереди.
Рис. 3. (А). Фотография в профиль: пациентка с легкой аномалией прикуса II класса, ретрогнатией и умеренно тяжелой микрогенией (до операции). 
(Б) Фотография в профиль: показан результат выдвижной гениопластики и перемещения подбородка кпереди.

Преимуществами аугментационной гениопластики являются техническая простота и полная обратимость. Операция может быть выполнено через внутриротовой или наружный (подподбородочный) разрез. В центре, над надкостницей, создается карман для помещения имплантата. Для улучшения фиксации латеральный край имплантата может быть помещен под надкостницу. Имплантаты могут быть изготовлены из различных аллопластических материалов, в том числе из силикона, силастика и пористых материалов, таких как Пропласт (Vitek, США). 

Также могут использоваться гомотрансплантаты (например, облученный реберный хрящ) и аутотрансплантаты (например, кость свода черепа). Увеличение подбородка часто является полезным дополнением ринопластики или хирургического омоложения нижних двух третей лица (рис. 4).

(A). Предоперационная фотография анфас. (Б) Послеоперационная фотография анфас: пациентка через 6 месяцев послеритидэктомии, блефаропластики и аллопластического увеличения подбородка. (В) Предоперационная фотография в профиль (слева). (Г) Результат операции. Через 6 месяцев после хирургического лечения — фотография в профиль (слева). (Д) До операции (фотография в левой косой проекции). (Е) После операции (фотография в левой косой проекции).
Рис. 4. (A). Предоперационная фотография анфас. 
(Б) Послеоперационная фотография анфас: пациентка через 6 месяцев после ритидэктомии, блефаропластики и аллопластического увеличения подбородка. 
(В) Предоперационная фотография в профиль (слева). 
(Г) Результат операции. Через 6 месяцев после хирургического лечения — фотография в профиль (слева). 
(Д) До операции (фотография в левой косой проекции). 
(Е) После операции (фотография в левой косой проекции).

Jonathan М. Sykes 
Ортогнатическая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия