Характеристики дефекта носа при односторонней расщелине губы

17 Мая в 11:19 1409 0


Хотя патофизиологический процесс, вызывающий деформацию носа при расщелине губы, понят не до конца, характеристики деформации изучены хорошо. Развитие дефекта начинается с недостатка ткани в основании носа, обусловленного гипоплазией верхней челюсти, и продолжается возникновением изменений, вызванных внешним давлением, используемым после хирургического лечения и во время развития. Далее рассматриваются одно- и двусторонние поражения. При описании как дефектов, так и методик их устранения используется условное разделение носа на три части. 

Нижняя треть 

При расщеплении губы главным образом поражается нижняя треть носа (табл. 1). Отличия от нерасщепленного носа наблюдаются в строении кончика носа, перегородки и наружного носового клапана. Кончиком носа называется часть, сформированная основанием крыльев, колумеллой и нижними латеральными хрящами. Положение колумеллы и основания крыла делает давление на нижний латеральный хрящ непропорциональным и оказывает общее влияние на развитие дефекта (рис. 1). 

Таблица 1
Характеристики носа при односторонней расщелине губы
Нижняя треть
Кончик носа
  • Отклонен в здоровую сторону.
  • Столбик отклонен в здоровую сторону.
  • Латеральная опора нижнего латерального хряща на стороне расщепления формирует длинную латеральную ножку и короткую медиальную ножку.
  • За счет этого угол купола становится более тупым.
  • Основание крыла на стороне расщепления расположено кзади, латеральнее и ниже.
  • Дно и порог носа часто отсутствуют на стороне расщепления.
  • Ноздря на стороне поражения ориентирована горизонтально и расширена.
Перегородка
  • Задняя часть перегородки отклонена в здоровую сторону.
  • Хрящевая и костная перегородки отклонены в сторону расщепления.
Наружный носовой клапан
  • Изменен за счет инвагинации нижнего латерального хряща и заращения преддверия носа.
Средняя треть
Верхние латеральные хрящи
  • Ослабленная поддержка на стороне расщепления приводит к сгибанию или коллапсу при глубоком вдохе.
  • Ненормальное соотношение верхнего и нижнего латеральных хрящей на стороне расщепления.
Внутренний носовой клапан
  • Часто изменена за счет ослабления поддержки верхнего латерального хряща и отклонения перегородки.
Верхняя треть
  • Широкая спинка носа.
  • Костное основание
  • Дефицит костной ткани на стороне расщепления.

Вид спереди, сбоку, снизу и косая проекция: дефект носа при вторичной односторонней расщелине губы. Обратите внимание на характерное смещение основания крыла книзу, кзади и латерально (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993;1:111-126. С разрешения).
Рис. 1. Вид спереди, сбоку, снизу и косая проекция: дефект носа при вторичной односторонней расщелине губы. Обратите внимание на характерное смещение основания крыла книзу, кзади и латерально (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993;1:111-126. С разрешения).


Колумеллярный комплекс, формируемый медиальными ножками и ножками нижнего латерального хряща, задней перегородкой и мягкими тканями, обычно отклонен в здоровую сторону (рис. 2). Хотя общая длина нижнего латерального хряща одинакова на пораженной и здоровой сторонах, медиальная ножка на стороне расщепления укорочена, что дает дополнительную длину латеральной ножке и увеличивает угол купола. Более того, дополнительная длина приводит к уплощению купола и расширению дна носа и ноздри на стороне расщепления. Основание крыла расположено кзади, латеральнее и ниже по сравнению с нерасщепленной стороной. За счет этого изменяется трехмерная конфигурация кончика носа в целом. 

Вид снизу при первичной односторонней расщелине губы: определяется отклонение колумеллы в здоровую сторону, расширение дна носа, перемещение основания крыла и уплощение нижнего латерального хряща
Рис. 2. Вид снизу при первичной односторонней расщелине губы: определяется отклонение колумеллы в здоровую сторону, расширение дна носа, перемещение основания крыла и уплощение нижнего латерального хряща

Сзади носовая перегородка отклоняется к носовым ходам нерасщепленной стороны благодаря не встречающему сопротивления давлению круговой мышцы рта и перегородочно-премаксиллярной связки (рис. 3). Еще более кзади, за счет отсутствия прикрепления данных структур к средней и задней хрящевой перегородкам происходит отклонение перегородки к носовым ходам расщепленной стороны. Кроме того, Crockett и Bumsted, проведя исследование 140 перегородок при расщеплении, обнаружили, что костная перегородка отклонена к носовым ходам расщепленной стороны в 80% случаев. Следовательно, при односторонней расщелине строение носовых ходов нарушается как на стороне расщепления, так и на здоровой стороне. 

Фронтальный срез на уровне задней части перегородки: определяется отклонение задней части в здоровую сторону и отклонение перегородки к носовым ходам на стороне расщепления в более задних отделах (из Jablon JH, Sykes JM. Nasal airways problems in the cleft side nasal airway. Fac Plast Surg North Am 1999;7:391-403. С разрешения).
Рис. 3. Фронтальный срез на уровне задней части перегородки: определяется отклонение задней части в здоровую сторону и отклонение перегородки к носовым ходам на стороне расщепления в более задних отделах (из Jablon JH, Sykes JM. Nasal airways problems in the cleft side nasal airway. Fac Plast Surg North Am 1999;7:391-403. С разрешения).

Наружный носовой клапан формируется колумеллой, нижним латеральным хрящом, крылом носа и порогом носа. Нарушение строения наружного носового клапана при одностороннем незаращений обусловлено двумя связанными факторами: инвагинацией крыла носа и заращением преддверия носа. Инвагинация крыла носа на стороне расщепления является результатом ротации нижнего латерального хряща кзади и книзу за счет непропорционального давления на хрящ колумеллы и основания крыла. Она приводит к закрытию и утолщению крыла; оно также способствует, в сочетании с развитием рубцовой ткани после хирургического вмешательства, зарастанию преддверия носа. Косая складка формируется за счет перемещения кзади и латерально грушевидного края и вворачивания нижнего латерального хряща. Эта масса тканей нарушает ток воздуха и изменяет взаимоотношения верхнего и нижнего латеральных хрящей. 

Средняя треть 

При расщеплении губы в средней трети носа происходят взаимосвязанные изменения верхних латеральных хрящей и внутреннего носового клапана. На стороне расщепления имеется ограниченное прикрепление верхнего и нижнего хрящей, которые соединяются «конец в конец», а не накладываются друг на друга, как это происходит на здоровой стороне. Оба этих фактора приводят к уменьшению поддержки верхнего латерального хряща и коллапсу верхнего латерального хряща при глубоком вдохе. 

Внутренний носовой клапан формируется верхним латеральным хрящом, носовой перегородкой и нижней носовой раковиной. Дефект строения носа при расщеплении губы характеризуется отклонением перегородки в сторону расщелины около внутреннего носового клапана, а за счет ослабления поддержки верхнего латерального хряща при дыхании происходит его сгибание или смятие. Поэтому внутренний носовой клапан может значительно сужать носовой ход на стороне расщепления. 

Верхняя треть 

Хотя при расщелине губы классический дефект в этой части носа отсутствует, во время окончательной ринопластики с целью улучшения внешнего вида носа в целом, как правило, производится уменьшение ширины костной пирамиды. 

John R. Coleman, мл. и Jonathan М. Sykes
Ринопластика при расщелине губы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия