III степень: классическая микропатия

17 Мая в 9:12 2205 0


Микротичное ухо обычно имеет форму арахиса, с верхней частью, представленной хрящом, и нижней — фиброзно-жировым комочком лобулярной ткани. Оценка слуха должна быть произведена при рождении с помощью аудиометрии ствола мозга. Может потребоваться обследование других органов: ультразвуковое исследование почек, рентгенография шейного отдела позвоночника (врожденное недоразвитие половин позвонков) и электрокардиография (аритмия). 

При врожденной деформации ухо может находиться на любом уровне по линии его перемещения из-под нижней челюсти к сосцевидному отростку (рис. 1). В течение последних 8 лет нами использовались два различных метода реконструкции. Пластика уха у пациентов с односторонней микротией должна быть выполнена до возникновения атрезии канала. Для реконструкции остова наружного уха в качестве донорской ткани с успехом может применяться реберный хрящ. В норме к 6 годам ухо достигает 80% от размеров уха взрослого человека, грудная стенка обычно достаточно оформлена и достигает достаточно больших размеров для возможности использования донорских лоскутов без формирования косметических дефектов. 

Развивающееся ухо не переместилось к сосцевидному отростку. Оно располагается на нижней челюсти. Реконструированное ухо необходимо правильно разместить. Оно должно лежать на расстоянии 5,5 см (вертикальный размер) от угла глазной щели. Ушная раковина должна располагаться не строго вертикально, а под углом параллельно спинке носа.
Рис. 1. Развивающееся ухо не переместилось к сосцевидному отростку. Оно располагается на нижней челюсти. Реконструированное ухо необходимо правильно разместить. Оно должно лежать на расстоянии 5,5 см (вертикальный размер) от угла глазной щели. Ушная раковина должна располагаться не строго вертикально, а под углом параллельно спинке носа.

К 6 годам такие дети часто становятся объектом любопытства своих друзей по играм. Они могут страдать от эмоционального воздействия в результате чрезмерного внимания и шуток своих сверстников, что может причинять им страдания. Двусторонняя микротия является более сложной проблемой. Как можно раньше должна быть произведена оценка потери слуха и проведено лечение путем усиления костной проводимости. 

Для имплантата используется несколько различных материалов. В 1920 г. Gilles описал свою методику с использованием аутогенного хряща. Cronin (1978 г.) и позже Ohmori (1984 г.) использовали силиконовые каркасы из-за простоты создания этих заранее формируемых лоскутов и уменьшенной травматизации реберного хряща. Частота отторжения и прорезывания при использовании имплантатов из Silastic составила более 30% даже при дополнительном использовании сетки Dacron. 

В 1980 г. Tanzer популяризировал использование аутогенного реберного хряща для формирования трехслойного каркаса. Brent (1978 г.) использовал реберный хрящ для создания «открытого каркаса». Вскоре автор обнаружил, что данная конструкция является слишком нестабильной для того, чтобы постоянно поддерживать свою форму. В настоящий момент он использует трехъярусный каркас, такой же как и мы применяем с 1986 г. Gorney использует хрящ ушной раковины, взятый с противоположного уха. Эта техника настолько сложна, что другие хирурги не могут ее повторить. 

Reinish с 1991 г. успешно использует Medpor покрытый височно-париетальным фасциальным лоскутом и кожные трансплантаты. Этот эластичный аллотрансплантат делает реконструированную ушную раковину более прочной, мягкой, гибкой и придает ей более естественный вид. Однако долгосрочные результаты изучены недостаточно. Eavey дал описание предварительного исследования, изучающего использования разрабатываемого аутогенного хряща, который выращивают in vitro. 

Предоперационный период 

Первая консультация должна носить успокаивающий, образовательный и обнадеживающий характер как для родителей так и для ребенка. Необходимо проведение всесторонней оценки генетического анамнеза и течения беременности. Должны быть выявлены другие члены семьи, страдающие глухотой, имеющие аурикулярные «выступы», аномалии лица или ушей, а также имевшиеся случаи мертворождения. Слишком часто мы встречаем родителей, испытывающих чувство вины за свой генетической материал или прием ототоксических лекарственных препаратов во время беременности, которые могли вызвать изменения у ребенка. Другие аномалии лица, шеи или почек могут свидетельствовать о наличии синдромных изменений, присутствующих почти у 30% этих детей. 


Идеальный кандидат для реконструктивной операции должен иметь достаточное количество не измененной рубцами кожи в области сосцевидного отростка, для укрытия имплантата. Ранее перенесенные травмы или хирургические вмешательства в этой зоне (устранение атрезии или поднятие мочки уха) могут снизить эластичность кожи, необходимую для адаптации к трехмерному лоскуту. Если бригады, занимающиеся ликвидацией атрезии и пластикой наружного уха, работают несогласованно, реконструированные ухо и канал могут находиться на разных уровнях. 

К моменту рождения ухо хорошо сформировано, однако расположено низко. Оно достигает своей взрослой конфигурации к концу четвертого месяца беременности. Размер уха новорожденного составляет 60% от уха взрослого, к 8 годам оно достигает почти 90%. Реконструированное ухо продолжает увеличиваться, как и нормальное ухо на противоположной стороне. Исследования, проведенные Brent, показали, что в 49% случаев реконструированные уши растут с такой же скоростью, что и нормальнее. В 41% случаев они вырастали на несколько миллиметров больше, и почти в 10% случаев отставали на несколько миллиметров. 

Размещение нового реконструированного уха может быть затруднено у пациентов с тяжелой гемифациальной микросомией, в таком случае предварительно должна быть произведена необходимая коррекция. Различия в высоте каждой стороны лица и в переднезадних размерах пораженной стороны могут потребовать «компромисса» при расположении реконструируемой ушной раковины. Если необходимы и пластика уха, и краниофациальная реконструкция, лучше на первом этапе лечения выполнить реконструкцию наружного уха для предотвращения образования рубцов и повреждения сосудов. Часто проблемой является низкое расположение линии роста волос. В том случае, если созданное ухо имеет меньшие размеры, нормальное ухо на противоположной стороне можно также уменьшить. 

На основе рентгенограмм создаются два шаблона. Использование латерального угла глазной щели, комиссуры губ и крыла носа с нормальной стороны в качестве ориентиров обеспечивает правильное расположение хрящевого каркаса (рис. 2). Если имеется тяжелая деформация грудной клетки (килевидная или впалая грудная клетка), при заборе реберных лоскутов для коррекции этой сопутствующей патологии следует привлечь торакального хирурга. Второй шаблон создается на основе нормальной ушной раковины для установления соответствия размеров и конфигурации.

Шаблон, созданный по рентгенограмме нормальной ушной раковины, нарисованный в несколько меньших размерах, с поправкой на толщину кожи, создается для определения необходимого размера и конфигурации уха при микропатии.
Рис. 2. Шаблон, созданный по рентгенограмме нормальной ушной раковины, нарисованный в несколько меньших размерах, с поправкой на толщину кожи, создается для определения необходимого размера и конфигурации уха при микропатии.

Robert О.Ruder
Врожденные пороки развития уха
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия