Дефект носа при двустороннем незаращений губы

20 Мая в 8:53 978 0


Первичная ринопластика

Роль первичной ринопластики при дефектах носа, сопровождающих двустороннее незаращение губы, остается предметом дискуссий. Описано множество методик исправления дефектов носа при двустороннем незаращений губы: данные методики прошли путь от постадийного восстановления до одномоментной пластики носа и губы. При двустороннем расщеплении, когда имеется выраженная асимметрия, мы отдаем предпочтение первичной ринопластике. Другие авторы применяют более агрессивную технику верхушечной ринопластики во время восстановления целостности губы. 

Mulliken и Trott исправляют дефекты носа при двустороннем незаращений, пытаясь проводить коррекцию дефекта во время восстановления губы. По мнению обоих авторов, длина колумеллы может быть увеличена за счет тканей носа, без использования дополнительных тканей красной каймы губ. Длина колумеллы определяется активным позиционированием хрящей крыльев, внутрикупольным сопоставлением и удалением избыточной ткани в верхней медиальной перепонке крыла. Подходы авторов различны: Mulliken использует вертикальный срединный внутрикупольный разрез, a Trott предпочитает более стандартный доступ с использованием открытого разреза. Хорошие долгосрочные результаты были получены при использовании обеих модификаций, однако при этом часто требуется выполнение окончательной ринопластики. 

Промежуточная ринопластика 

Промежуточная ринопластика выполняется чаще при двусторонних, а не при односторонних, дефектах носа. Основной целью промежуточной ринопластики является удлинение колумеллы с целью получения дополнительного объема тканей для использования при окончательной операции. Доступ при промежуточной ринопластике может быть осуществлен посредством V-образного разреза или путем создания двусторонних раздвоенных лоскутов (рис. 1). Нижние латеральные хрящи освобождаются от кожи носа, и накладывается внутрикупольный шов, способствующий выступанию кончика носа и улучшению его симметрии. 

Интраоперационные фотографии промежуточной ринопластики при двустороннем расщеплении губы, доступы осуществлены посредством V-образного разреза (А), за счет которого кожа губы перемещается в колумеллу. Вывернутые наружу медиальные ножки (Б) сближаются при помощи внутрикупольного шва для сужения кончика носа и улучшения симметрии (В). Затем на рану накладывается Y-образный шов (Г).
Рис. 1. Интраоперационные фотографии промежуточной ринопластики при двустороннем расщеплении губы, доступы осуществлены посредством V-образного разреза (А), за счет которого кожа губы перемещается в колумеллу. 
Вывернутые наружу медиальные ножки (Б) сближаются при помощи внутрикупольного шва для сужения кончика носа и улучшения симметрии (В). 
Затем на рану накладывается Y-образный шов (Г).

Окончательная ринопластика 

Окончательная ринопластика при двусторонних дефектах носа сходна с таковой при односторонних. Это сходство обусловлено тем, что после первичного и промежуточного вмешательств формируется дефект, который может быть устранен в ходе открытой ринопластики после завершения роста скелета. 

Доступ может быть осуществлен путем перевернутого V-образного разреза стандартной открытой ринопластики или путем использования раздвоенных губных лоскутов, если необходимо получение дополнительного объема тканей для колумеллы (рис. 2). Пластика перегородки выполняется с целью устранения обструкции носа и получения материала для трансплантации. Основными этапами восстановления оставшейся нижней трети носа являются: размещение хрящевой «распорки» в кончике носа, смещение нижних латеральных хрящей к «распорке », их отделение сбоку от купола для увеличения проекции кончика носа, сопоставление этих хрящей с целью достижения симметрии и размещение хрящевого защитного трансплантата, способствующего дополнительному улучшению проекции и четкости и для скрытия неровностей (рис. 3). 

Доступ при окончательной ринопластике по поводу двустороннего незаращения губы: показаны линии разрезов, выполняемых для формирования двусторонних раздвоенных лоскутов (вид снизу) (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook TA. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993;1:111-126. С разрешения).
Рис. 2. Доступ при окончательной ринопластике по поводу двустороннего незаращения губы: показаны линии разрезов, выполняемых для формирования двусторонних раздвоенных лоскутов (вид снизу) (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook TA. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Surg North Am 1993;1:111-126. С разрешения).


Хрящевая «распорка» в верхушке носа, восстановленные нижние латеральные хрящи, фиксация швами нижних латеральных хрящей к верхним латеральным хрящам и использование хрящевого верхушечного трансплантата (вид спереди) (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Ssurg North Am 1993;1:111-126. С разрешения).
Рис. 3. Хрящевая «распорка» в верхушке носа, восстановленные нижние латеральные хрящи, фиксация швами нижних латеральных хрящей к верхним латеральным хрящам и использование хрящевого верхушечного трансплантата (вид спереди) (из Sykes JM, Senders CW, Wang TD, Cook ТА. Use of the open approach for repair of secondary cleft lip nasal deformity. Fac Plast Ssurg North Am 1993;1:111-126. С разрешения).

Задачами реконструкции средней трети являются улучшение стабильности верхних латеральных хрящей и создание достаточного просвета дыхательных путей около внутреннего носового клапана. Фиксация швами верхнего латерального к нижнему латеральному хрящу повышает стабильность и уменьшает инвагинацию нижнего латерального хряща. Расширяющие трансплантаты, как правило, не используются, однако возможность их применения следует учитывать при коллапсе внутреннего носового клапана. 

Вмешательства на верхней трети носа заключаются в уменьшении горбинки (при необходимости) и выполнении медиальной/латеральной остеотомии для улучшения ширины и выпрямления костей носа. 

Последним шагом является активная репозиция оснований крыльев, если это необходимо. Выполнение полной алотомии необходимо для освобождения тканей и предоставления хирургу возможности симметрично разместить основания крыльев. Реконструкцию дна носа следует производить после перемещения крыла. Во время окончательного восстановления может быть выполнена репозиция одной стороны, обеих сторон или ни одной из сторон (рис. 4). 

Окончательная ринопластика при двустороннем расщеплении губы (вид спереди, косая проекция, вид сбоку) (А, В, Д) До операции. (Б, Г, Е) После операции.
Рис. 4. Окончательная ринопластика при двустороннем расщеплении губы (вид спереди, косая проекция, вид сбоку) (А, В, Д) До операции. (Б, Г, Е) После операции.

Заключение

Дефект носа при расщеплении губы, вероятно, и в будущем будет оставаться серьезной проблемой для пластических хирургов. Основные цели лечения этого состояния кажутся очевидными: восстановление симметрии и четкости основания и кончика носа, восстановление проходимости носовых дыхательных путей и профилактика рубцевания и сращений. Однако на практике трехмерный характер дефекта и вовлечение всех слоев носа затрудняют получение надежных результатов. 

Более широкое использование первичной ринопластики без опасений за задержку роста верхней челюсти или носа поразительно изменило лечение вторичных дефектов, уменьшило необходимость промежуточной ринопластики и улучшило результаты окончательной ринопластики. Неизвестно, изменится ли в будущем техника или концепция окончательной ринопластики или следующим важным шагом станет развитие хирургии in utero. Однако если мы продолжим изучение результатов лечения, совершенствование имеющихся техник и развитие новых методик, получим новые экспериментальные факты, и не будем принимать как догму общепринятые принципы, это будет способствовать улучшению как функциональных, так и эстетических результатов лечения дефектов носа при расщеплении губы.

John R. Coleman, мл. и Jonathan М. Sykes
Ринопластика при расщелине губы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия