Повреждения и инородные тела пищевода

15 Января в 22:48 12351 0


Повреждения пищевода подразделяют на механические с нарушением анатомической целости его стенки и химические ожоги, вызывающие в некоторых случаях повреждение не только пищевода, но и желудка с явлениями общей интоксикации.

Механические повреждения пищевода

Механические повреждения пищевода относятся к наиболее тяжелым травмам, нередко заканчивающимся летальным исходом. Анатомические повреждения (ранения, разрывы, прободения инородным телом) относятся к компетенции торакальных хирургов, однако неосложненные повреждения, вызываемые инородными телами и едкими жидкостями, а также некоторые виды стриктур, не требующие хирургического лечения, находятся в компетенции оториноларинголога.

Ранения пищевода

Изолированные наружные ранения пищевода редки; они чаще сочетаются с повреждениями соседних анатомических образований. Особенно тяжело протекают огнестрельные ранения.

Повреждения шейного отдела пищевода могут сочетаться с повреждениями трахеи, щитовидной железы, крупных сосудов, нервов и спинного мозга. Отмечаются боль при глотании, выделение из раны слюны, крови и пищи при еде. Нередко может возникнуть и подкожная эмфизема при сообщении раневого канала с гортанью или трахеей. Осложнения: эзофагит, периэзофагит, медиастинит. Они проявляются припухлостью в области шеи и сглаженностью ее рельефа, серозно-кровянистыми, затем гнойными выделениями из раны, резкой спонтанной болью в горле и шее, усиливающейся при поворотах головы и ее запрокидывании. Вынужденное положение головы с ее наклоном вперед. Температура тела достигает 39 °С; септическое состояние проявляется сильными ознобами, бледностью кожных покровов, нарушением сердечной деятельности. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается.

Ранения грудного отдела пищевода могут сочетаться с ранениями сердца, легких, крупных сосудов средостения, трахеи и бронхов, которые в большинстве случаев приводят к немедленной смерти либо к тяжелым отставленным осложнениям с таким же фатальным исходом. Если больной находится в сознании, то он предъявляет жалобы на боли в груди при глотании, сгибании и особенно при разгибании грудного отдела позвоночника. В сопорозном состоянии может возникать кровавая рвота. При ранениях пищевода, сочетающихся с повреждением трахеи или бронхов, развивается эмфизема средостения, вызывающая сдавление легких, сердца и аорты. В течение 3-4 часов развиваются явления медиастинита, плеврита, перикардита, как правило, завершающихся летальным исходом.

Ранения брюшного отдела пищевода сочетаются с ранением желудка, паренхиматозных органов, крупных сосудов. При таких ранениях помимо общего болевого синдрома развивается перитонит, внутреннее кровотечение, кишечная непроходимость.

Закрытые травмы пищевода

Возникают при сильных ушибах и сдавлениях шеи, грудной клетки и брюшной полости. При ушибах грудной клетки разрыв пищевода может сочетаться с переломом ребер, ушибом легкого и сердца, при ушибах живота — с разрывами печени, селезенки, желудка, кишечника. Разрыв аорты приводит к немедленной гибели пострадавшего.

Диагностика: обзорная рентгеноскопия шеи и заднего средостения, включая рентгеноконтрастные методы; диагностическая фиброэзофагоскопия; пункция плевральной полости (по показаниям). При обзорной рентгеноскопии в околопищеводной клетчатке могут определяться пузырьки воздуха (глубокая эмфизема средостения), что указывает на повреждение плевры. На повреждение плевры указывает также и наличие пневмо- и гидроторакса.

Фиброэзофагоскопия при повреждениях пищевода проводится лишь при удовлетворительном состоянии пациента, в основном при инородных телах. При тяжелом состоянии больного эзофагоскопию проводят по жизненным показаниям под интратрахеальным наркозом.

При травматическом разрыве пищевода в грудном отделе симптомы могут напоминать многие острые заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, расслаивающуюся аневризму аорты, плевропневмонию, спонтанный пневмоторакс, межреберную невралгию.

Закрытая травма груди с разрывом пищевода по своей клинической картине обладает сходством с разрывом диафрагмы, поскольку такие признаки, как тахикардия, гипотония, гидро- и пневмоторакс, а также интоксикация, повышение температуры тела, сопорозное и коматозное состояние не являются специфическими признаками повреждения пищевода, и дифференциальная диагностика разрыва не может быть проведена с достаточной достоверностью в отношении указанных заболеваний. В таких случаях диагностика основывается на фактах из анамнеза, данных эндоскопического и рентгенологического обследования.

Лечение повреждений пищевода проводится консервативными и хирургическими методами.

Консервативное лечение показано больным с непроникающими повреждениями, а также при перфорациях инородным телом. При непроникающем повреждении пищевода необходимость в госпитализации и консервативном лечении возникает в случае обнаружения с помощью эзофагоскопии и рентгенологического исследования множественных и глубоких ссадин слизистой оболочки и подслизистого слоя, сопровождающихся отеком околопищеводной клетчатки шеи и средостения. При поверхностных ссадинах без выраженного отека околопищеводной клетчатки больные могут находиться на амбулаторном лечении, которое в подавляющем большинстве случаев приводит к выздоровлению.

При перфорации пищевода инородным телом, проникающим в околопищеводную клетчатку, в этой области всегда возникает воспалительный процесс, который в первые сутки после повреждения ограничен небольшой зоной, прилежащей к месту поврежденной стенки. Применение в этот период массивных доз антибиотиков приводит в большинстве случаев к выздоровлению. Показания к дренированию ограниченного абсцесса, образующегося на фоне антибактериальной терапии, возникают лишь в 5-8% случаев.

Длительное (более суток) пребывание инородного тела в просвете поврежденного пищевода вызывает массивное инфицирование околопищеводных тканей. Попытки неоперативного лечения этих больных ошибочны, так как при промедлении с хирургическим вмешательством развивается диффузный медиастинит с непредсказуемыми последствиями.

При инструментальном повреждении консервативное лечение возможно лишь при наличии эффективного оттока гнойного отделяемого из зоны повреждения в просвет пищевода, когда разрыв его стенки составляет не более 1-1,5 см и не сопровождается повреждением окружающих органов и медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке шеи или средостения не превышает 2 см.

Химические ожоги пищевода

Химические ожоги возникают при попадании в пищевод едких жидкостей, коагулирующих и денатурирующих белки тканей. Чаще всего химические ожоги пищевода обусловлены заглатыванием кислот (уксусной, соляной, серной, азотной) или щелочей (едких калия, натрия, каустической соды). Тяжесть химического ожога зависит от количества едкой жидкости, ее вязкости, концентрации и экспозиции. Наиболее глубокие и обширные ожоги пищевода вызывают щелочи, обладающие способностью расплавления тканей без образования демаркационного барьера. При ожоге кислотой образуется коагуляционная корка и поражение ограничивается размерами контакта едкой жидкости с тканью.

В момент контакта едкой жидкости со слизистой оболочкой возникает рефлекторный спазм мышц пищевода, особенно сильно выраженный в области физиологических сужений. Этот спазм задерживает поступление жидкости в желудок, но увеличивает экспозицию ее действия на слизистую оболочку, что приводит к более глубоким ожогам. Проникновение жидкости в желудок вызывает его ожог, особенно выраженный при кислотном поражении, поскольку щелочь при контакте с кислотным содержимым желудка частично нейтрализуется.

В патогенезе химического ожога пищевода важную роль играют общая интоксикация организма и поражение почек, печени, ЦНС и др.

В клиническом течении выделяют несколько стадий.

Острая стадия характеризуется резкой жгучей болью во рту, глотке, пищеводе и эпигастральной области; возникают кашель, временная остановка дыхания из-за спазма гортани, рвота. Цвет рвотных масс зависит от характера едкой жидкости: при ожоге щелочью — бурый или черный цвет; зеленоватый цвет при ожоге соляной кислотой, желтоватый — азотной кислотой. Через некоторое время (0,5-1 ч) наступает затруднение глотания, охриплость голоса, общая слабость, сильная жажда, нарушение сердечной деятельности. Болевой шок может привести к смертельному исходу.

Осложнения химического ожога пищевода подразделяют на ранние или немедленные, развивающиеся в течение 1-3 суток, и поздние, возникающие в хронической стадии. К ранним осложнениям относятся: отек гортани и трахеи, ведущие к затруднению дыхания и даже к асфиксии, бронхопневмония, спонтанные перфорации, периэзофагит, медиастинит, геморрагии. Поздние осложнения обусловлены возникновением рубцовой стриктуры и инфекцией. При наличии рубцового стеноза в области гипофарингса и входа в пищевод возникают диспноэ, асфиксия, дисфагия и афагия. Стриктуры на протяжении пищевода вызывают над ними явление дилатации, которая поддерживает хроническое его воспаление.

Диагноз химического ожога пищевода устанавливают на основании данных анамнеза, наличия остатков едкой жидкости в соответствующей таре, характерных ожогов полости рта и глотки и клинических признаков отравления общего характера. Значительно труднее установить степень ожога, его распространенность и глубину, и еще труднее предвидеть те осложнения и последствия, которые могут возникнуть в результате этой травмы.

После оказания неотложной помощи и выведения пострадавшего из шокового состояния больному проводят контрастную рентгеноскопию с водорастворимой рентгеноконтрастной смесью. В острой стадии обнаруживаются участки рефлекторного спазма пищевода, при глубоких ожогах — дефекты слизистой. В хронической стадии при развивающемся рубцовом процессе четко определяются область стриктуры и над ней — начинающаяся дилатация пищевода (рис. 1).

Рентгенограмма пищевода

Рис. 1. Контрастная рентгенограмма пищевода в хронической стадии его химического ожога: 1 — пищевод заполнен рентгеноконтрастной смесью; 2 — стриктура пищевода; 3 — область начинающейся дилатации пищевода; 4 — область образования второй стриктуры

Эзофагоскопию проводят лишь после острой стадии, между 10-м и 14-м днями после ожога, когда участки поражения достигли максимального развития и начался процесс репарации: локализованный отек, грануляционная ткань покрывает ожоговые язвы. Выполнение эзофагоскопии в более ранние сроки грозит перфорацией пищевода. В хронической стадии в области образующейся стриктуры определяется воронкообразное сужение с ригидными неподвижными стенками белесоватого цвета. При старых стриктурах над ними определяется расширение.

Дифференциальная диагностика в хронической стадии проводится с достаточно большим числом заболеваний, в том числе с банальными первичными и вторичными эзофагитами и специфическими болезнями пищевода.

Прогноз при химическом ожоге пищевода всегда осторожен из-за возможности многочисленных осложнений и образования рубцовой стриктуры.

Лечение. Тактика лечебных мероприятий определяется стадией поражения, его клинической формой, временем оказания первой помощи, прошедшим с момента отравления, количеством, концентрацией и видом едкой жидкости (кислота, щелочь и др.).

По срокам лечение химического ожога пищевода подразделяют на неотложное в острой стадии (между 1-м и 10-м днями после ожога), раннее в подострой стадии или до стадии образования стриктуры (10-20 дней) и позднее — при хронических постожоговых эзофагитах (после 30 дней).

Неотложное лечение подразделяется на местное и общее; оно включает назначение обезболивающих и антигистаминных средств в виде инъекций и противоядий, нейтрализующих едкое вещество жидкостей. При отравлении щелочью дают внутрь слабые растворы кислот (уксусной, лимонной, виннокаменной), взбитый яичный белок. При отравлении кислотами — жженую магнезию, мел, раствор пищевой соды (1 чайная ложка на 1/2 стакана теплой кипяченой воды), белковую жидкость — 4 взбитых яичных белка на 500 мл теплой кипяченой воды, слизистые отвары. Эти средства через 4 ч после отравления малоэффективны, так как ожог пищевода наступает сразу; они скорее направлены на нейтрализацию и связывание ядовитой жидкости, попавшей в желудок, и, возможно, далее в кишечник. Промывание желудка не рекомендуется из-за опасности возникновения перфорации пищевода, однако если имеются данные, что пострадавший проглотил большое количество едкой жидкости (при умышленном нанесении себе травмы), то используют мягкий тонкий зонд и воду комнатной температуры в количестве, зависящем от возраста пострадавшего. Для взрослого допустимо применять общее количество промывной жидкости до 10-15 л при одномоментном введении ее в желудок в количестве 500 мл, для детей — в соответствии с данными, приведенными в табл. 1.

Таблица 1. Объем жидкости, одномоментно вводимой в желудок при его промывании, в зависимости от возраста ребенка (по Лужникову Е. А., 1989)

Возраст

Объем жидкости, мл

Новорожденный

1 месяц

2 месяца

3-4 месяца

5-6 месяцев

7-8 месяцев

9-12 месяцев

2-3 года

4-5 лет

6-7 лет

8-11 лет

12-15 лет

10-15

40-50

60-90

90-100

100-110

110-120

150-200

200-250

300-350

350-400

400-450

450-500

Метод форсированного диуреза основан на применении осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) или салуретиков (лазикс, фуросемид), способствующих резкому возрастанию диуреза, благодаря которому выведение токсических веществ из организма ускоряется в 5-10 раз. Метод показан при большинстве интоксикаций.

При наличии признаков травматического (болевого) шока назначают противошоковое лечение (противопоказаны кофеин, морфин), восстанавливают артериальное давление путем внутривенного введения крови, плазмы, глюкозы, кровезамещающих жидкостей (реоглюман), реополиглюкин, полиамин.

Раннее лечение проводится для снижения вероятности образования рубцового стеноза пищевода, после того как прошел период острых явлений. Лечение начинают в так называемом послеожоговом светлом промежутке, когда реакция на ожог и воспаление снизилась до минимума, температура тела нормализовалась, состояние больного улучшилось и явления дисфагии минимизировались или исчезли вовсе. Проводят бужирование пищевода, которое подразделяется на раннее, до формирования рубцового стеноза, и позднее — после того как сформируется стриктура.

Раннее бужирование начинают спустя 5-10 дней (до 14-го дня) после ожога. Предварительно проводят рентгенологическое обследование пищевода и желудка, который часто поражается вместе с пищеводом. По мнению ряда специалистов, бужирование целесообразно проводить и при отсутствии заметных признаков стенозирования, что, как показывает их опыт, замедляет и снижает выраженность последующего стенозирования.

Бужирование начинают у взрослых бужами № 24-26. Его проводят осторожно во избежание перфорации пищевода. Если буж не проходит через стриктуру, используют более тонкий. Введенный в сужение буж оставляют в пищеводе на 15-20 мин, а при тенденции к сужению — до одного часа. На следующий день вводят на короткое время буж того же диаметра, а вслед за ним — буж следующего номера, оставляя его в пищеводе на положенное время. При возникновении болезненной реакции, признаков недомогания, повышении температуры тела бужирование откладывают на несколько дней. Раннее бужирование проводится ежедневно или через день в течение месяца даже при отсутствии признаков сужения пищевода, а затем — в течение двух месяцев по 1-2 раза в неделю, причем, как показывает опыт, удается проводить бужи № 32-34.

Раннее бужирование у детей преследует цель предупредить развитие сужения просвета пищевода в фазе репаративных процессов и рубцевания его пораженной стенки (Рассудов Н. М., 1945). По данным автора, начатое в первые 3-8 дней после ожога блокирование не опасно для пострадавшего, так как морфологические изменения в этот период распространяются только на слизистый и подслизистый слои, поэтому опасность перфорации минимальна. Показаниями для раннего бужирования служат нормальная температура тела в течение 2-3 дней и исчезновение острых явлений общей интоксикации. Позже 15-го дня с момента ожога бужирование становится опасным как для ребенка, так и для взрослого, так как наступает фаза рубцевания пищевода, когда он становится ригидным и малоподатливым, а стенка еще не приобрела достаточной прочности.

Бужирование пищевода осуществляют мягкими эластичными тупоконечными бужами из синтетической полихлорвиниловой массы, армированной шелковой или хлопчатобумажной тканью и покрытой лаком, или мягким желудочным зондом. Номер бужа должен обязательно соответствовать возрасту ребенка (табл. 2).

Таблица 2

Возраст ребенка

№ бужа

До 6 месяцев

22

6 месяцев — 1 год

24

1-2 года

26

2-5 лет

28

5 лет и старше

30

Перед бужированием ребенка заворачивают с руками и ногами в простыню. Помощник крепко удерживает его на коленях, обхватив ноги ребенка своими ногами, одной рукой — туловище ребенка, а другой фиксирует голову в прямом положении. Буж проводят по пищеводу, не допуская насилия, и оставляют в нем от 2 мин (по С. Д. Терновскому) до 5-30 мин (Salzer Н., 1927). Бужирование детей проводят в стационаре 3 раза в неделю в течение 45 дней, постепенно увеличивая размер бужа, соответствующего нормальному диаметру пищевода ребенка данного возраста. По достижении положительного результата больного ребенка выписывают на амбулаторное лечение, заключающееся в проведении еженедельного одноразового бужирования в течение 3 месяцев, а в последующие 6 месяцев бужирование проводят вначале 2 раза в месяц, а затем — 1 раз в месяц.

Полное выздоровление при раннем бужировании наступает в подавляющем большинстве случаев, этому способствует применение антибиотиков, предотвращающих вторичные осложнения, и стероидных препаратов, угнетающих фибропластические процессы.

Позднее лечение. Необходимость в нем возникает в тех случаях, когда раннее лечение не проводилось или проводилось нерегулярно. В большинстве таких случаев развивается рубцовый стеноз пищевода.

Позднее бужирование пищевода проводят после тщательного клинического обследования больного, рентгенологического и эзофагоскопического исследования. Процедуры начинают с бужей № 8-10, постепенно переходя к бужам большего диаметра. Процедуру проводят ежедневно или через день, а по достижении достаточного эффекта — 1-2 раза в неделю на протяжении 3-4 месяцев, а иногда и до полугода и более. Следует, однако, отметить, что из-за плотности рубцовой ткани и неподатливости стриктуры не всегда удается довести бужирование до последних номеров и приходится останавливаться на бужах средних размеров, при которых проходят разжиженные и измельченные пищевые продукты, а при контрольном рентгеновском исследовании — густая бариевая масса. Следует также отметить, что большие перерывы в лечении методом бужирования пагубно отражаются на достигнутом результате и стриктура пищевода вновь сужается. Даже при хорошем и относительно стойком результате стриктура обладает тенденцией к сужению, поэтому больные, перенесшие ожог пищевода и прошедшие лечение бужированием, должны находиться под наблюдением врача и при необходимости проходить повторные курсы лечения.

Хирургическое лечение послеожоговых стриктур пищевода подразделяется на паллиативное и патогенетическое, то есть устранение стеноза методами пластической хирургии. К паллиативным методам относится гастростомия, которая проводится в случаях, когда бужирование не приносит желательного результата.

Инородные тела пищевода

Инородные тела (corpora aliena) — чужеродные для организма предметы, конкременты и живые объекты, внедрившиеся в его ткани и органы или полости через естественные отверстия и поврежденные кожные покровы. Они подразделяются на бытовые, огнестрельные, случайные, преднамеренные (суицидальные), экзогенные, эндогенные, а также на инородные тела, проглоченные малыми детьми и лицами с психическими отклонениями. Чаще инородные тела пищевода возникают с первым блюдом при спешной еде.

Чаще всего инородные тела пищевода возникают у детей до двухлетнего возраста. Попадая в пищевод, инородное тело чаще всего задерживается в области физиологического сужения. Большинство инородных тел задерживается у входа в пищевод (15%), у третьего сужения — 5-10% и еще реже — у диафрагмы. Остальные инородные тела попадают в желудок.

Инородные тела пищевода представляют опасность своими осложнениями: инфицирование его стенки и околопищеводной клетчатки, прободение стенки пищевода, медиастинит, ранения аорты и трахеи.

Симптомы и клиническое течение. Признаки инородного тела пищевода зависят от его формы и величины, а также от уровня вклинения. Инородное тело с гладкой поверхностью сопровождается ощущением распирания в груди и тупой болью. Инородные остроконечные тела вызывают острую боль, усиливающуюся при движениях в той части шеи или туловища, на уровне которой произошло вклинение.

Признаки инородного тела пищевода подразделяются на немедленные, ранние и поздние.

Немедленные симптомы: острая сильнейшая боль, возникающая в момент внедрения, сопровождающаяся слюнотечением. Ранние симптомы позволяют определять некоторые признаки инородного тела. Так, об уровне внедрения инородного тела в этом периоде может свидетельствовать интенсивность боли. Инородное тело, внедрившееся в верхние отделы пищевода, вызывает более интенсивную боль, нежели инороднее тело в нижних его отделах. Постоянная боль свидетельствует об устойчивой и глубокой фиксации инородного тела в стенке пищевода или даже о ее прободении. Боль, стихающая и усиливающаяся при сгибаниях и расгибаниях туловища, в большинстве случаев свидетельствует о поверхностном вклинении инородного тела. Если инородное тело внедрилось на уровне бифуркации трахеи, боли локализуются ретростернально в глубине грудной полости или превертебрально на уровне II—IV грудных позвонков. Внедрение инородного тела в нижние отделы пищевода вызывает ощущение давления в глубине грудной клетки и болевые ощущения в области сердца и в надчревной области. Иногда боли иррадиируют в спину, поясницу и крестцовую область. Нередко жалобы больного на боли различной локализации обусловлены лишь следовыми повреждениями слизистой, в то время как само инородное тело прошло в желудок.

Дисфагия особенно выражена при твердой пище и может отсутствовать при жидкой пище или питье воды. Отсутствие дисфагии не исключает наличия инородного тела. Если инородное тело находится в верхней части пищевода, оно своим объемом может сместить гортань кпереди, отчего нижняя часть глотки выглядит более широкой (симптом Денмайера). Давление на гортань спереди при данной локализации инородного тела вызывает появление или усиление боли (симптом Шлиттлера). Скопление слюны и слизи в грушевидных ямках (симптом Джексона) указывает на полную или частичную непроходимость пищевода, что наблюдается не только при наличии инородного тела, но и при опухолях или ожоге.

Нарушение дыхания возникает в том случае, если инородное тело застряло у входа в пищевод или на уровне гортани. Эти нарушения могут быть обусловлены механическим препятствием или рефлекторным спазмом. Нарушение дыхания может быть обусловлено вклинением инородного тела до уровня бифуркации или возникающим воспалительным отеком клетчатки, окружающей трахею или один из главных бронхов. Особенно тяжелые формы нарушения дыхания возникают при воспалительном отеке, возникшем в области входа в гортань с вовлечением в этот процесс черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок. Сдавление гортани и трахеи сопровождается шумным (шипящим, свистящим, стридорозным) дыханием, неукротимым кашлем. Поскольку при вклинении инородного тела на уровне гортани диспноэ зависит еще и от положения головы, то больной придает ей вынужденное положение, чаще — это наклон вперед и несколько в сторону к инородному телу. При вклинении инородного тела в грудном отделе позвоночника больной принимает вынужденное положение наклона туловища вперед, при котором боли несколько снижаются из-за уменьшения натяжения пищевода.

В конце периода ранних симптомов может возникнуть триада признаков, описанная Киллианом (триада Киллиана): 1) резкое усиление болевых ощущений и распространение их ниже того уровня, на котором они были отмечены в момент вклинения инородного тела; 2) инфильтрат наружных покровов шеи и мягких тканей в области перстневидного хряща; 3) резкое повышение температуры тела с ознобом. Эта триада указывает на распространение воспалительного процесса на окружающую пищевод клетчатку. Вторичные симптомы могут возникнуть тотчас после первичных, но иногда они появляются после некоторого светлого периода, который может продолжаться несколько дней. В этом периоде дисфагия может быть минимальной и проявляться лишь при приеме плотной пищи или вовсе отсутствовать.

Поздние симптомы проявляются сначала признаками локального, затем разлитого воспаления пищевода и околопищеводной клетчатки. При перфорации пищевода признаки этого воспаления, как правило, возникают одновременно с ранними симптомами.

Перфорации пищевода могут быть первичными и вторичными. Первые возникают редко. Чаще они обусловлены неудачными манипуляциями при удалении инородного тела или при попытке его проталкивания вслепую в желудок. Вторичные перфорации возникают в результате образования пролежня и изъязвления стенки пищевода, вслед за которыми образуется подслизистый абсцесс, расплавление мышечного слоя пищевода и проникновение острой части инородного тела в околопищеводное пространство. Развивающийся шейный или грудной медиастинит приводит к резкому ухудшению общего состояния больного, появлению озноба и высокой температуры тела; возникает полная непроходимость пищевода, боли становятся невыносимыми, развивается картина сепсиса.

Диагностика основана на анамнезе и сведениях, получаемых от свидетелей пострадавшего. Типичным указанием на то, что имело место проглатывание инородного тела, является заявление больного, что в момент глотка возникло ощущение колющей боли и распирания за грудиной. Однако этот признак не является достоверным указанием на то, что инородное тело остановилось в пищеводе. Если интенсивность боли не стихает, а, напротив, усиливается и обостряется при движениях в шее или туловище, это может свидетельствовать о внедрении инородного тела. Вынужденное положение головы и туловища в покое, характерные движения головой при глотательных движениях должны усиливать подозрения на наличие внедрившегося инородного тела. Срыгивание слюны и проглоченной пищи также может указывать на наличие инородного тела, но оно может быть обусловлено и рефлекторным спазмом пищевода, возникшим в результате повреждения его стенки проходящим инородным телом. Эти и другие признаки являются лишь косвенными симптомами, не позволяющими утверждать факт наличия инородного тела в пищеводе. Более достоверный диагностический результат может быть получен при рентгенологическом исследовании. Однако и при этом достаточно объективном методе не всегда удается получить достоверную информацию. Лишь при рентгеноконтрастных инородных телах определенной формы (например, английская булавка, гвоздь, зубной металлический протез), визуализируемых в просвете пищевода, можно констатировать факт их наличия.

Для выявления рентгенонеконтрастных тел применяют различные способы в зависимости от уровня их локализации. Так, для выявления инородного тела в шейном отделе пищевода достаточно надежные результаты получают, если пострадавшему предлагают сделать 1-2 глотка бариевой взвеси средней густоты непосредственно во время исследования. Наблюдение ведется как за актом глотания, так и за продвижением контрастной массы по пищеводу. Исследование проводят в I и II косых проекциях. При наличии инородного тела отмечается полная или частичная задержка контрастного вещества в зависимости от его размеров, формы и расположения, при этом инородное тело обволакивается бариевой взвесью и становится видимым. Последующие глотки воды смывают контрастную смесь со стенок пищевода, тогда как на инородном теле остается некоторое его количество. Этим способом можно выявлять более или менее крупные инородные тела с неровной поверхностью, задерживающей бариевую взвесь, однако мелкие и гладкие линейные предметы, например игольчатые рыбьи кости, этим методом не всегда выявляются (рис. 2).

Рентгенограммы инородных тел пищевода

Рис. 2. Рентгенограммы инородных тел пищевода и их последствий: а — эмфизема превертебрального пространства (+), возникшая вследствие перфорации стенки пищевода (симптом Менингероде); инородное тело удалено; б — рыбья кость в просвете пищевода, визуализирующаяся в виде тонкой тени; в — игольчатая рыбья кость в просвете пищевода, визуализирующаяся между позвоночником и трахеей; г — периэзофагит, визуализирующийся в виде тени, отображающей отек околопищеводной клетчатки; д — флегмона околопищеводной клетчатки (+), визуализирующаяся в виде расширения околопищеводного пространства и пузырьков газа (анаэробная инфекция)

Абсолютным признаком перфорации пищевода является обнаружение в превертебральном пространстве воздушного пузыря (симптом Менингероде) (а). Методом рентгенографии возможно также диагностирование таких осложнений при перфорации пищевода, как периэзофагит и флегмона околопищеводной клетчатки (г, д).

Эзофагоскопию проводят для удаления инородного тела после рентгенологического исследования. Эта процедура противопоказана только при наличии достоверных признаков перфорации или разрыва его стенки. При проведении эзофагоскопии следует учитывать возможность четырех основных ошибок: 1) невыявление имеющегося инородного тела; 2) ошибочное обнаружение инородного тела, за которое нередко принимают фрагменты поврежденной слизистой оболочки; 3) ошибочное принятие инородного тела пищевода за инородное тело трахеи; причина ошибки заключается в том, что инородное тело пищевода значительного объема может сдавливать трахею и вызывать симптомы обструкции трахеи; 4) нераспознавание перфорации пищевода; этой ошибки можно избежать при тщательном клинико-рентгенологическом обследовании больного, при котором выявляется подкожная и медиастинальная эмфизема.

Больным, у которых подозревается проникновение инородного тела в желудок, категорически запрещается назначать слабительные средства. Такие больные подлежат наблюдению в стационаре. Для облегчения продвижения инородного тел по ЖКТ рекомендуют рацион с повышенным содержанием растительной клетчатки. Прохождение металлических инородных тел по ЖКТ контролируют с помощью последовательно проведенных нескольких обзорных рентгенологических исследований. Необходимо также осматривать испражнения больного, чтобы убедиться в том, что инородное тело вышло наружу.

Удаление инородного тела пищевода. При удалении инородного тела пищевода необходимо неукоснительно соблюдать следующие правила:

  1. Не применять таких приемов, как провоцирование рвоты, не давать больному заглатывать хлебные корки и другие плотные пищевые продукты для проталкивания инородного тела в желудок, не проталкивать инородное тело в желудок вслепую с помощью желудочного зонда.
  2. Извлекать инородное тело по возможности только естественным путем, соблюдая правило: удаляй инородное тело тем путем, по которому оно попало в пищевод, то есть с помощью эзофагоскопа.
  3. Не проводить повторную эзофагоскопию для новой попытки удаления инородного тела при неудавшейся первой, осложнившейся отеком слизистой оболочки, под слизистым абсцессом, инфицированной гематомой, или в других случаях, делающих невозможной эзофагоскопию. В этих случаях прибегают к хирургическому методу извлечения инородного тела посредством наружной эзофаготомии.

При удалении инородного тела пищевода должны соблюдаться следующие принципы:

  • перед эзофагоскопией и удалением инородного тела проводят премедикацию: за 1 ч вводят атропин, промедол, димедрол; за 10 мин выполняют аппликационную или аэрозольную анестезию глотки и гортаноглотки;
  • удаление инородного тела пищевода производят только под контролем зрения;
  • перед удалением инородного тела пространство над ним должно быть освобождено для удобного подведения к нему тубуса и захватывающего инструмента;
  • перед удалением инородного тела оно должно быть осторожно освобождено от окружающих тканей (отечной слизистой), надежно захвачено и удалено без повреждения слизистой оболочки;
  • выбранные для удаления инородного тела щипцы должны соответствовать его форме для наиболее плотного захвата и атравматичного извлечения;
  • если инородное тело можно завести в просвет тубуса, то его удаляют через последний и лишь после этого извлекают сам тубус;
  • если инородное тело не входит в тубус, его плотно прижимают к клюву тубуса и удаляют вместе с ним.

Техника удаления инородного тела пищевода зависит от его консистенции (плотности), формы (шарообразная, овальная, остроконечная, плоская и т. п.), характера поверхности (скользкая, шершавая, с зазубринами и т. п.). Мягкие и эластичные инородные тела, обычно содержащиеся в пищевом комке (например, куски мяса) или в проглатываемой порции жидкой пищи (кость), величина которых превосходит диаметр тубуса эзофагоскопа, захватывают цапкообразными щипцами, шипы которых внедряются в инородное тело или плотно захватывают кость, и подводят к тубусу и при непосредственном контакте с последним удаляют вместе с эзофагоскопом. Иногда такие инородные тела удаляют способом кускования (фрагментации), скусанные части извлекаются через тубус. Для этого применяют ложкообразные щипцы с острыми губками.

При невозможности удаления инородного тела эзофагоскопическим способом прибегают к его удалению хирургическим путем, для чего применяют шейную эзофаготомию посредством шейной медиастинотомии, которая позволяет обнажать шейный сегмент пищевода, проводить пальцевое или эндоскопическое обследование его просвета и при обнаружении инородного тела извлекать его без особых затруднений.

Инородные тела грудного и брюшного отделов пищевода при невозможности применения эзофагоскопического метода удаляют соответственно с помощью грудной медиастинотомии и лапаротомии с вскрытием пищевода на том уровне, на котором при предварительном обследовании было обнаружено инородное тело.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Похожие статьи
  • 14.01.2013 20397 22
    Клиническая анатомия и физиология пищевода. Методы исследования пищевода

    Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка образованием, именуемым входом в пищевод, и заканчивается на уровне левого края тела X или XI грудных позвонков образованием, именуемым кардией. Стенка пищевода состоит из адвентиции, мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки.

    Пищевод
  • 15.01.2013 16794 7
    Болезни пищевода

    Пищевод как анатомическое и функциональное продолжение глотки нередко подвержен тем же заболеваниям, что и глотка, и часто сочетающимися с ними. В равной степени это относится и к заболеваниям желудка.

    Пищевод
  • 15.01.2013 12331 10
    Повреждения и инородные тела пищевода

    Повреждения пищевода подразделяют на механические с нарушением анатомической целости его стенки и химические ожоги, вызывающие в некоторых случаях повреждение не только пищевода, но и желудка с явлениями общей интоксикации.

    Пищевод
показать еще
 
Оториноларингология