Диабетическая нейропатия

10 Апреля в 12:45 1939 0


У 50% пациентов с СД развиваются нейропатические симптомы, а при электродиагностическом обследовании наблюдается замедление скорости нервного проведения (СНП). Выраженность диабетической нейропатии уменьшается при тщательном контроле за уровнем глюкозы в крови. Существуют разные мнения о кол-ве отдельных клинических синдромов, возможно, что они являются продолжением друг друга и могут наблюдаться в разных комбинациях. Некоторые из наиболее легко определяемых синдромов:

1.      первичная чувствительная полинейропатия: симметричная, ноги и стопы страдают больше, чем кисти. Хроническая, медленно прогрессирующая. Часто с ускоренной потерей дистального вибрационного чувства (в норме скорость потери с возрастом после 40 лет составляет 1%/год). Проявляется болями, парестезиями и дизэстезиями. Давление на поверхность ступней может быть болезненным

2.  вегетативная нейропатия: страдает мочевой пузырь, кишечник и сосудистые рефлексы (приводит к ортостатической гипотонии). Могут быть недержание мочи и нарушения мочеиспускания, диарея, запоры, нарушения зрачкового рефлекса

3. диабетический плексит или проксимальная нейропатия: возможно в результате нарушения кровоснабжения нервов (аналогично диабетического мононевриту):

A.  вариант, который наблюдается у пациентов >50 лет с умеренным СД II-го типа, часто путают с бедренной нейропатией. Вызывает сильную боль в области таза, передней поверхности бедра, колена и иногда медиальной поверхности голени. Наблюдаются слабость четырехглавой и подвздошно-поясничной мышц, иногда мышц, приводящих бедро. Коленный рефлекс отсутствует. Возможны чувствительные выпадения на медиальной поверхности бедра и нижней части ноги. Боль обычно уменьшается в течение нескольких нед, а слабость – нескольких месяцев

B.  H диабетическая амиотрофия: наблюдается у той же категории больных, часто при недавно выявленном СД. Др. названия: синдром Брунса-Гарланда, сложная ишемическая мононейропатия и  др.: острое начало асимметричной боли (обычно глубокая, жгучая, накладываются пароксизмы дергающей боли; особенно сильная по ночам) в спине, тазу, ягодицах, бедре или ноге. Прогрессирующая слабость в проксимальных или в проксимальных и дистальных мышцах, которой часто предшествует потеря веса.  Коленные рефлексы отсутствуют или снижены. Чувствительные нарушения min. Возможна атрофия проксимальных мышц (особенно бедра). ЭМГ показывает демиелинизацию, неизменно сочетающуюся с аксональной дегенерацией, с вовлечением параспинальных мышц и отсутствием признаков миопатии. Симптомы могут прогрессировать быстро или ступенчато в течение недель или даже вплоть до 18 мес, а затем постепенно регрессировать. В процессе заболевания через несколько мес или лет возможно вовлечение противоположной конечности. На димиелинизацию может указать биопсия икроножного нерва

C.  диабетическая проксимальная нейропатия: нарушения сходны с диабетической амиотрофией за исключением подострого начала симметричного поражения нижних конечностей. Иногда может начинаться со слабости. В табл. 17-7 приведено сравнение диабетической проксимальной нейропатии с диабетической амиотрофией и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатией

Табл. 17-7. Сравнение диабетической амиотрофии (ДА), диабетической проксимальной нейропатии (ДПН) и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии (ХВДП)

Описание

ДА

ДПН

ХВДП

Начало

Острое

Подострое

Постепенное

Первоначальные симптомы

Асимметричная боль → слабость

Симметричная слабость

Симметричная слабость

Слабость верхних конечностей

Нет

Редко

Имеется

Чувствительные нарушения

Min

Min

Выраженные

Арефлексия

Нижние конечности

Нижние конечности

Генерализованная

Содержание белка в ЦСЖ

Вариабельное

Повышено

Повышенное

Патологические изменения аксонов

Часто

Типичны

Изредка

Замедление проведения

Участками

Участками

Диффузное

Прогноз

Хороший

Хороший

Без лечения – плохой

Реакция на иммунотерапию

Неизвестна

Возможна

Имеется

Течение

Монофазное

Монофазное

Прогрессирующее

Лечение

Лечение синдрома Брунса-Гарланда в основном выжидательное, хотя в тяжелых и прогрессирующих случаях возможно применение иммунотерапии (стероиды, иммуноглобулин или плазмообмен) (эффективность не доказана). При чувствительной полинейропатии хороший контроль за содержанием сахара в крови способствует уменьшению симптомов. Дополнительные препараты, которые могут быть использованы:

1.      мексилетин (Mexitil®): L начните с 150 мг каждые 8 ч и титруйте дозу в соответствии с симптомами мах до 10 мг/кг/д

2.      амитриптилин (Elavil®) и флуфеназин (Prolixin®): L начните с 25 мг амитриптилина РО на ночь и 1 мг флуфеназина РО 3 р/д; увеличивайте амитриптилин до 75 мг РО на ночь (также может быть достаточно только одного амитриптилина в кол-ве 100 мг 1 р/д). Хотя эффективность была показана во многих исследованиях, ее продолжают оспаривать. ПД, которое может привести к ограничению возможности использования: седативный эффект, спутанность, слабость, болезненное состояние, гипомания, сыпь, задержка мочи, ортостатическая гипотония

3.   дезипрамин (Norpramin®): обеспечивает более селективную блокаду обратного всасывания норэпинефрина (поэтому представляется более эффективным для лечения этого заболевания, чем ингибиторы обратного всасывания серотинина). Эффективность при средних дозах 110 мг/д такой амитриптилина и поэтому препарат может быть полезен для пациентов, которые не переносят амитриптилина. ПД: бессонница (может быть уменьшена за счет приема по утрам), ортостатическая гипотония, сыпь, блокада ножки пучка Гиса, тремор, пирексия. Имеются табл по 10, 25, 50, 75, 100 и 150  мг

4.      капсаицин (Zostrix®): эффективен в некоторых случаях

5.      пароксетин (Paxil®): антидепрессант, селективный ингибитор обратного всасывания серотинина. L: 20 мг РО каждое утро. При необходимости дозу увеличивают по 10 мг/д каждую нед до мах 50 мг/д (за исключением пожилых, ослабленных пациентов, или с почечной или печеночной недостаточность, для которых мах составляет 40 мг/д). Имеются таб по 20 (разделяемые) и 30 мг


Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
  • 11.04.2012 16358 13
    Паралич малоберцового нерва

    Малоберцовый нерв наиболее подвержен возникновению острого компрессионного паралича. Седалищный нерв (L4-S3) делится на бедре на разных уровнях на большеберцовый (т.н. медиальный подколенный) и общий малоберцовый (т.н. латеральный подколенный) нервы (см. табл. 32-4)

    Периферические нервы
  • 11.04.2012 12650 12
    Сдавление срединного нерва

    Два наиболее частых места сдавления срединного нерва:
    •на запястье поперечной связкой запястного канала: синдром запястного канала
    •в верхней части предплечья круглым пронатором: синдром круглого пронатора

    Периферические нервы
  • 11.04.2012 11910 22
    Сдавление затылочного нерва

    Большой затылочный нерв (нерв Арнольда) является чувствительной ветвью ко-решка С2 (кожную зону иннервации см. рис. 13-1). Сдавление приводит к затылочной невралгии: боль в затылке, при которой триггерная точка расположена вблизи верхней выйной линии

    Периферические нервы
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология