Повреждения таза

15 Марта в 18:01 3666 0


Повреждения таза относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 3—18 % от общего числа травм, причем среди них 20—30 % — это сочетанные повреждения. При таких повреждениях часто наблюдается шок разной степени, обусловленный в основном массивными внутренними кровотечениями. Даже в специализированных травматологических отделениях частота неудовлетворительных исходов лечения подобных повреждений достигает 20—25 % и не имеет особой тенденции к снижению. Такое большое количество неудовлетворительных исходов связано прежде всего с ограниченными возможностями консервативных методов, которые являются основными в лечении переломов костей таза при множественных и сочетанных повреждениях вследствие тяжелого состояния пострадавших и необходимости проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Инвалидность после консервативного лечения составляет 30—55 %. Это обусловлено ограниченными возможностями репозиции отломков и удержания их в правильном положении на весь период лечения, невозможностью своевременного проведения раннего функционального лечения. Кроме того, недостатком метода являтся длительное вынужденное пребывание больного в постели, способствующее нередко развитию тромбоэмболических и септических осложнений, атрофии мышц, а также усложняющее уход за больным, особенно со множественными и сочетанными повреждениями. В то же время топическая диагностика повреждений костей и соединений таза представляет значительные трудности, о чем свидетельствует частота расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов, которая достигает 42—54 %. Как правило, наибольшее число недиагностированных повреждений наблюдается при травме заднего отдела (боковые массы крестца, крестцово-подвздошный сустав) тазового кольца.

Значительное число травматологов в лечении таких больных различают 2 периода: острый, в котором лечение направлено на спасение жизни больного, и восстановительный, цель которого — коррекция смещенных отломков костей таза.

Данные как отечественной, так и зарубежной литературы убедительно свидетельствуют о том, что прогресс достигнут в лечении пострадавших с такими травмами главным образом в первом периоде и в меньшей степени — во втором, восстановительном. В течение последнего десятилетия летальность от шока и кровотечения при сложных переломовывихах таза снижена почти вдвое и составляет 10—12 %. Результаты восстановительного лечения и реабилитации больных со сложными повреждениями таза ниже, а инвалидность достигает 20—25 %.

В результате неустраненных смещений костей таза наблюдаются стойкие статико-динамические и неврологические расстройства, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом и полностью или частично лишающие больных трудоспособности. В настоящее время в литературе почти не оспаривается необходимость точного сопоставления отломков при переломах и переломовывихах таза, однако существует мнение, что нет полной зависимости между степенью анатомического восстановления тазового кольца и функциональными исходами. Если с таким мнением, хотя бы отчасти, согласиться, то следует признать, что все статико-динамические расстройства — это следствие неустраненных анатомических изменений и, наоборот, при повреждениях таза без смещения такие нарушения являются редкими.

В последние годы в клиниках ЦИТО при лечении больных с переломами костей таза с успехом применяются усовершенствованные методы, с помощью которых восстанавливают тазовое кольцо в случаях, когда традиционные методы лечения недостаточно эффективны. При выборе метода лечения больных учитывают возраст, профессию, общее состояние, характер сопутствующих травме таза повреждений, локализацию и степень смещения костных отломков, наличие или отсутствие повреждений сочленений таза. При лечении неосложненных переломов костей таза удобно пользоваться классификацией А. В. Каплана, согласно которой различают следующие виды переломов таза:

I. Переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца:
1) отрывные переломы верхней и нижней передних остей подвздошной кости;
2) продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости;
3) переломы крестца в зоне, не участвующей в крестцово-подвздошном сочленении;
4) переломы копчиковых позвонков.

II. Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца:
1) односторонний или двусторонний перелом седалищной кости;
2) односторонний или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости;
3) перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной — с другой.

III. Переломы тазового кольца с нарушением непрерывности и разрывы сочленений:
А. Переднего отдела: 1) односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости; 2) односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищных костей (в форме бабочки);
3) разрывы лобкового симфиза.
Б. Заднего отдела: 1) продольный перелом подвздошной кости;
2) разрыв крестцово-подвздошного сустава.
В. Полифокальные переломы переднего и заднего отделов тазового кольца: 1) односторонний и двусторонний вертикальный переломы типа Мальгеня; 2) диагональный перелом; 3) различные сочетания переломов костей и разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава.

IV. Переломы вертлужной впадины:
1) перелом вертлужной впадины с вывихом и без вывиха бедра, в том числе трансвертлужные.

В зависимости от конкретных обстоятельств (выраженность кровопотери, наличие или отсутствие повреждений внутренних органов и др.) лечение переломов таза проводят либо одновременно с оказанием неотложной реанимационной помощи, либо после выведения больного из тяжелого состояния. Фактором, непосредственно влияющим на исход травмы таза, является объем догоспитальной помощи на месте происшествия, а также во время транспортировки пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. Наряду с проведением неотложных лечебных мероприятий (выполнение различных видов блокад, инфузионная терапия, введение гемостатических препаратов и др.) объем догоспитальной помощи должен включать иммобилизацию таза, которая существенно повышает эффективность противошоковой терапии, предотвращает вторичное смещение костных отломков, способствует щадящей транспортировке с места происшествия в больницу, а затем в период пребывания больных в реанимационном отделении.



Транспортная иммобилизция. Для иммобилизации таза разра­ботан стягивающий пояс-бандаж, обеспечивающий жесткое обездвиживание костных отломков и отличающийся портативностью, малой массой, удобством использования (рис. 8.1). Пояс состоит из матерчатой части (прочная ткань типа полотнища), накладываемой на заднюю поверхность таза и крестца; кожаной части, которая охватывает таз спереди и с боков, и ремней с липкой кромкой, предназначенных для крепления тазового бандажа на больном. При необходимости тазовый пояс хорошо сочетается с шинами для транспортной иммобилизации верхних и нижних конечностей; использование пояса позволяет производить рентгенологические исследования пострадавших, не опасаясь рецидива шока и возобновления кровотечения; в последующем пояс можно использовать в лечебных целях. Транспортировку пострадавших необходимо производить на носилках, щит которых должен быть изготовлен из рентгенопроницаемого материала. Это в последующем избавляет от необходимости перекладывания больных с носилок на стол и обратно во время проведения рентгенологического исследования.

Тяжелый характер повреждений диктует необходимость продолжения противошоковой терапии и реанимационных мероприятий, начатых врачами-травматологами специализированной машины с целью выведения больных из угрожающего состояния. Большинство пострадавших, поступающих в клинику в тяжелом или крайне
perelom67.jpg
тяжелом состоянии, имеют множественную и сочетанную травмы — переломы костей различных сегментов опорно-двигательного аппарата и повреждения внутренних органов, способствующие развитию тяжелого шока и терминального состояния. Использование тазового пояса как средства транспортной иммобилизации выявило следующие его достоинства:
— обеспечение щадящей транспортировки пострадавших в лечебное учреждение; достаточная жесткость иммобилизации таза повышает эффективность противошоковых мероприятий, облегчает выведение больных из шока;
— благодаря простоте наложения устройства сокращается время, необходимое для выполнения неотложных мероприятий;
— при необходимости тазовый пояс хорошо сочетается с шинами, предназначенными для транспортной иммобилизации верхних и нижних конечностей;
— обеспечивается свободный доступ, возможность визуального контроля, диагностических и лечебных манипуляций на травматических очагах при сочетанных и множественных повреждениях;
— позволяет производить рентгенологическое исследование пострадавших без рецидивов шока и возобновления кровотечения.

Пострадавших со множественными и сочетанными повреждениями таза, а также с изолированными повреждениями, которые сопровождались развитием травматического шока, доставляют в реанимационное отделение, где наблюдают до выведения их из этого состояния и восстановления основных жизненных функций.

В реанимационном отделении противошоковую терапию проводят дифференцированно, учитывая, что эффективность лечебных мероприятий зависит от правильности выделения доминирующего повреждения, оказывающего непосредственное влияние на исход травмы. Однако не всегда выделение только одноО», пусть и доминирующего, повреждения позволяет достаточно целенаправленно планировать лечебные мероприятия, входящие в комплекс противошоковой терапии. Недостатком такого планирования является то обстоятельство, что оно не учитывает других, не доминирующих, но многочисленных повреждений, оказывающих взаимно отягощающее влияние друг на друга, а в конечном счете на исход травмы. Все это дало основание считать, что при множественной и сочетанной травмах таза нужно стремиться к наиболее полному и раннему выявлению всех имеющихся повреждений и учета их при проведении реанимационных мероприятий. Выявление недоминирующих повреждений облегчает реанимацию пострадавших и правильно ориентирует в отношении объема противошоковой и трансфузионной терапии.

Противошоковая терапия при изолированных повреждениях таза включает применение анальгетиков, сердечных средств; для уменьшения поступления импульсов из очага повреждения проводят внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову—Селиванову. Необходимость в более интенсивной противошоковой терапии возникает при множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата. В этих случаях дополнительно проводят новокаиновые блокады мест переломов, лечебную иммобилизацию поврежденных сегментов.

Лечение переломов костей таза и конечностей в остром периоде как бы отходит на второй план до периода, когда будет достигнута стойкая стабилизация основных жизнеобеспечивающих функций органов.

Диагностика повреждений таза в остром периоде травмы затруднена тяжелым общим состоянием пострадавших, требующим проведения реанимационных и противошоковых мероприятий. В таких случаях вопрос о травме таза решается исключительно с учетом клинических данных: внешнего осмотра и пальпации. Обращают внимание на асимметричность костных выступов тазового кольца, наличие кровоизлияний в мягких тканях и болей при попытке сдавления или разведения крыльев подвздошных костей, ширину лобкового симфиза и подвижность латерального фрагмента таза. Окончательное формулирование диагноза возможно после проведения рентгенологического обследования. Обзорная рентгенограмма таза имеет решающее значение для дальнейшей тактики лечения больных.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова


Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия