Переломы шейки бедренной кости

14 Апреля в 23:21 8698 0


Переломы проксимальной части бедренной кости различают по отношению к тазобедренному суставу (рис. 1). Как правило, они встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, у женщин — в два раза чаще, чем у мужчин.

Схема переломов проксимальной части бедренной кости

Рис. 1. Схема переломов проксимальной части бедренной кости: 1 — головки (тип С); 2 — шейки (тип В); 3 — чрезвертельные (тип А); 4 — подвертельные; 5 — капсула сустава

Причины. Переломы шейки бедренной кости возникают в результате удара большого вертела о твердую поверхность при некоординированном падении больного (гололед, мокрый пол, натертый паркет, ванна и т. п.).

Признаки. Жалобы на боли в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытке изменить положение ноги, ротированной кнаружи.

Латеральный край стопы почти касается плоскости постели. Болезненны пальпация области тазобедренного сустава и поколачивание по большому вертелу и по пятке вдоль оси конечности. Определяются относительное укорочение конечности, нарушение линии Розера—Нелатона, Ше-макера, треугольника Бриана.

Линия Розера—Нелатона (Roser—Nekton) соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра. В норме при согнутом под углом 135° бедре большой вертел располагается на этой линии (рис. 2).

Линия Розера-Нелатона

Рис. 2. Линия Розера—Нелатона в норме (а) и при переломах шейки бедренной кости (б)

Линия Шемякера (Shoemaker) — в норме прямая, соединяющая вершину большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, пересекает далее среднюю ось тела на уровне пупка или чуть выше. Смещение большого вертела кверху вызывает отклонение линии книзу от пупка.

Схема линии Шемакера

Рис. 3. Схема линии Шемакера в норме (АБ) и при переломах шейки бедренной кости (ВГ)

Треугольник Бриана (Bryant) — через большой вертел в краниальном направлении проводится горизонтальная линия, на которую из передней верхней ости подвздошной кости опускают перпендикуляр. Вершину большого вертела соединяют линией с той же остью. Образовавшийся прямоугольный треугольник при нормальной высоте стояния большого вертела имеет равные катеты. Смещение большого вертела кверху или книзу нарушает равнобедренность треугольника (рис. 4).

Треугольник Бриана

Рис. 4. Треугольник Бриана в норме (а) и при переломах шейки бедренной кости (б), в — схема построения треугольника Бриана

При переломах без смещения и вколоченных переломах большинство этих симптомов отсутствуют, остаются постоянные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при движениях. Постоянство болей объясняется растяжением капсулы сустава скопившейся в ней кровью. Капсула тазобедренного сустава малорастяжима, полость сустава вмещает всего около 20 мл жидкости. Поэтому вколоченные переломы шейки бедренной кости нередко своевременно не распознаются, иногда даже при наличии рентгенограмм. Рентгенографию производят обязательно в двух проекциях — переднезадней и аксиальной.

Лечение. Неоперативное лечение допустимо при вколоченных переломах или в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском для больного.

Иммобилизацию конечности производят циркулярной тазобедренной гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации в течение 4—6 мес. и больше (рис. 5).

Лечебная иммобилизация тазобедренной повязкой перелома шейки бедренной кости

Рис. 5. Лечебная иммобилизация тазобедренной повязкой перелома шейки бедренной кости

Скелетное вытяжение обязательно должно предшествовать как наложению гипсовой повязки, так и оперативному лечению. Спицу для вытяжения проводят над мыщелками бедренной кости.

При переломах со смещением отломков под местной анестезией новокаином производят репозицию. Конечность вытягивают по оси, ротируют кнутри и отводят.

С первых же дней после наложения системы для вытяжения или гипсовой повязки больным назначают общую и дыхательную гимнастику для предупреждения застойных пневмоний, пролежней, атрофии мышц туловища и конечностей.

Больной должен с помощью балканской рамы поднимать верхнюю часть туловища, помогать обслуживающему персоналу (родственникам) перестилать постель, разрабатывать движения в коленном и голеностопном суставах, активно напрягать четырехглавую мышцу бедра.

От персонального ухода за пациентом во многом зависит исход травмы, так как больные, особенно старческого возраста, быстро становятся неактивными, перестают самостоятельно заниматься ЛФК, у них развиваются пролежни, легочно-сердечная недостаточность, и они погибают.

Оперативным методам лечения переломов шейки бедренной кости необходимо отдавать предпочтение. Хотя сама операция является серьезным испытанием для больного, она обеспечивает необходимые условия для благоприятного течения перелома. Во время операции обеспечиваются точная репозиция отломков, прочная их фиксация металлическими конструкциями (рис. 6), что позволяет рано активизировать больных.

Остеосинтез при переломах шейки бедренной кости

Рис. 6. Остеосинтез при переломах шейки бедренной кости: а — спонгиозными канюлированными винтами; б — динамическим бедренным винтом со спонгиозным шурупом

Операцию производят под наркозом, проводниковой (рис. 7), местной или спинномозговой анестезией.

Проводниковая анестезия нижней конечности

Рис. 7. Проводниковая анестезия нижней конечности (Пащук А. Ю., 1977): а, б — блокада седалищного нерва; в — блокада бедренного (3) и наружного кожного (1, 2) нервов; г — блокада запирательного нерва; д — блокада подкожного нерва голени (4), большеберцового (5) и общего малоберцового (6) нервов; е — проводниковая анестезия в нижней трети голени

После закрытой репозиции производят остеосинтез тремя канюлированными шурупами или динамическим бедренным винтом. После операции во всех случаях нога должна быть прямой, но возможно легкое отведение, поддерживаемое шиной из мягкого формованного материала.

Лечебная физкультура. Во всех случаях немедленно начинают тренировку четырехглавой мышцы, пассивные движения в тазобедренном и коленном суставах с поддержкой, дыхательную гимнастику (гериатрические больные).

Подъем с постели (в зависимости от общего состояния и возраста) с 5—7-го дня с использованием «ходунков» или костылей (табл. 1).

Таблица 1. Сроки нагрузки на оперированную конечность после остеосинтеза шейки бедренной кости

Вид операции

Нагрузка, % от массы тела

начальная, до 25 %

частичная, 40-50 %

полная

Остеосинтез канюлированными винтами

Эндопротез

Фиксация динамическим бедренным винтом

Через 5-7 дней

Через 5-7 дней

Через 5-7 дней

Через 12 нед.

Через 5-7 дней

Через 2 нед.

Через 16 нед.

Через 4-8 нед.

Через 4 нед.

Рентгенологический контроль производят через 4, 8, 12—16 нед.

Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 12—18 мес. У больных старческого возраста фиксаторы можно не удалять.

Трудоспособность восстанавливается через 8—12 мес.

У больных пожилого и старческого возраста показано выполнение однополюсного или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (рис. 8), что позволяет ускорить их активизацию и предотвратить развитие таких осложнений, как гипостатическая пневмония, пролежни и др.

Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава

Рис. 8. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава

После эндопротезирования тазобедренного сустава частичная нагрузка на оперированную конечность возможна сразу, а полная — через 4—6 нед.

Осложнения: асептический некроз головки, остеоартроз, контрактуры.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия