Переломы плечевой кости в дистальной части

01 Апреля в 23:48 4261 0


Причины. Некоординированное падение с опорой на разогнутую с тенденцией переразгибания руку. При этом возникает разгибательный перелом: периферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный — кпереди и кнутри. Некоординированное падение на локоть при резко согнутом предплечье приводит к сгибательному перелому, при котором периферический отломок смещается кпереди и кнаружи, а центральный — кзади и кнутри.

Различают внесуставные переломы (тип А), неполные внутрисуставные (тип В) и полные внутрисуставные (тип С) (см. УКП AO/ASIF).

Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положительны симптомы В. О. Маркса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча) и Гютера (нарушение равнобедренного треугольника, образованного надмыщелками плечевой кости и локтевым отростком) (рис. 1). Определяются патологическая подвижность и крепитация отломков.

Признак В. О. Маркса

Рис. 1. Признак В. О. Маркса: а — в норме; б — при надмыщелковом переломе плечевой кости

Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обязателен контроль периферического кровообращения и иннервации (опасность повреждения плечевой артерии и периферических нервов!). Окончательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.

Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков. При внесуставных переломах после анестезии производят репозицию отломков (рис. 2) путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгиба-тельных — кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до здорового надплечья), конечность сгибают в локтевом суставе до 70° при разгибательных переломах или до 110° — при сгибательных. Руку укладывают на отводящую шину на 6-8 нед., после чего ограничивают движения съемной лонгетой на 3—4 нед. Если репозиция не удалась (рентгенологический контроль!), то ставят вопрос об оперативном лечении. При противопоказаниях к операции накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток на 3-4 нед., затем конечность иммобилизуют лонгетной повязкой до 8 нед. с момента травмы.

Репозиция отломков при надмыщелковых переломах плечевой кости

Рис. 2. Репозиция отломков при надмыщелковых переломах плечевой кости: а — при сгибательных переломах; б — при разгибательных переломах

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 21/23 мес.

Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило возможности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших (рис. 3). Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез, он позволяет начать ранние движения — на 4—6-й день после операции, что обеспечивает профилактику контрактур. Фиксацию производят стягивающими шурупами, реконструктивными и полутрубчатыми пластинами (рис. 4). После операции накладывают гипсовую лонгету на согнутую под прямым углом в локтевом суставе конечность сроком на 2 нед.

Наружный остеосинтез дистального метаэпифиза плечевой кости

Рис. 3. Наружный остеосинтез дистального метаэпифиза плечевой кости

Внутренний остеосинтез дистальной части плечевой кости

Рис. 4. Внутренний остеосинтез дистальной части плечевой кости с использованием шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин

При переломе типа В без смещения отломков накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90—100°. Предплечье находится в среднем физиологическом положении.

Срок иммобилизации — 3—4 нед., затем проводится функциональное лечение (4—6 нед.).

Трудоспособность восстанавливается через 2—21/2 мес.

При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавливают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через 4—5 нед., иммобилизация — 8-10 нед., реабилитация — 5-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 21/2—3 мес. Применение аппаратов наружной фиксации сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1—11/2 мес.

Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения и иннервации конечности.

Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.

Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.

Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизуют лонгетой на 3—4 нед. в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.

Реабилитация — 2—4 нед.

При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания производят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к оперативному лечению с фиксацией отломков спицей или шурупом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед., затем проводят ЛФК. Металлический фиксатор удаляют через 5—6 нед.

Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фиксации.

Переломы медиального надмыщелка плечевой кости

Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха).

Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, ограничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера, рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка.

Перелом головки мыщелка плечевой кости

Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча.

Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки. В диагностике решающее значение имеет рентгенография в двух проекциях.

Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавливая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Контрольная рентгенография обязательна.

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей или стягивающими шурупами на 4—6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют.

В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.

Осложнения: ишемическая контрактура Фолькманна, артрогенная контрактура, парезы и параличи мышц предплечья.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия