Лечение различных переломов голеностопного сустава

15 Марта в 22:11 13138 0


Лечение переломов переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы впереди

Этот вид перелома наиболее часто является результатом прямой травмы. Такой перелом может возникнуть также от резкого тыльного сгибания стопы, когда блок таранной кости упирается в передний край нижнего эпифиза большеберцовой кости и его отламывает. Как правило, лечение консервативное. Вправление производят под местным обезболиванием или наркозом.

Положение больного и травматолога обычное при репозиции переломов лодыжек. Одной рукой травматолог охватывает область голеностопного сустава больного спереди, другой — нижнюю треть голени сзади; эта рука служит противоупором. Стопе придают положение подошвенного сгибания, в это время травматолог стремится оттянуть стопу книзу и переместить ее кзади. Путем натяжения переднего отдела капсулы голеностопного сустава и его связок происходят смещение переднего отломка нижнего эпифиза болыпеберцовой кости книзу и вправление подвывиха стопы. Накладывают U-образую и подошвенные гипсовые лонгеты и циркулярными ходами гипсового бинта превращают их в «сапожок». Производят контрольную рентгенографию в двух проекциях. Гипсовая иммобилизация продолжается 2,5 мес. Затем проводят восстановительное лечение.

В отдельных случаях, когда консервативно не удается вправить отломок переднего края нижнего эпифиза болыиеберцовой кости, осуществляют открытое вправление. Операцию производят из переднего доступа. После обнажения отломка, удаления гематомы из области сустава производят репозицию отломка и фиксируют его спицами или винтом. Накладывают гипсовую повязку в виде сапожка. Дальнейшее лечение, как при закрытой репозиции. Возможен также чрескостный остеосинтез по Илизарову.

Повреждения голеностопного сустава от прямой травмы. В большинстве случаев такие повреждения являются тяжелыми и сопровождаются разрушением многих костно-связочных элементов сустава и, что особенно важно, суставного хряща.

Реже наблюдаются изолированные повреждения голеностопного сустава (ушибы, перелом переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, лодыжки, разрыв связок и т.д.).

Обычно многие повреждения этого вида успешно лечат консервативно. При ушибах используют асептическую повязку вместе с гипсовой лонгетой. С помощью закрытой репозиции и гипсовой повязки удается восстановить многие элементы голеностопного сустава. В некоторых случаях при неудачах закрытой репозиции имеются прямые показания к оперативному лечению. В зависимости от вида повреждения костно-связочных элементов голеностопного сустава восстановительные операции производят из переднего, наружного или внутреннего доступа. Обнажают костные фрагменты, производят их остеосинтез спицами, винтами или другими конструкциями, добиваясь полного анатомического восстановления элементов голеностопного сустава. Следует убедиться, что суставной хрящ поврежден незначительно, в противном случае любая восстановительная операция будет неудачной.

После операции накладывают гипсовую повязку и обязательно делают контрольную рентгенографию в двух проекциях. Через 2,5— 3 мес назначают восстановительное лечение.

В последнее время широко используют методы чрескостного внеочагового остеосинтеза аппаратами различной конструкции.

Лечение открытых повреждений голеностопного сустава

Открытые повреждения голеностопного сустава могут возникнуть как от непрямого, так и от прямого воздействия травмирующей силы.

Эти повреждения всегда таят опасность развития воспаления голеностопного сустава. Поэтому первоочередной задачей является тщательное проведение первичной хирургической обработки раны. По возможности необходимо закрыть полость сустава, дренировать рану. Костные фрагменты обычно фиксируют спицами.

При этих видах переломов широко используются аппараты внеш­ней фиксации, позволяющие восстановить правильные анатомиче­ские соотношения голеностопного сустава и вместе с тем обеспечить доступ к ране.

При тяжелых повреждениях голеностопного сустава с большими разрушениями хряща, если и удается достигнуть правильного ана­томического соотношения, то в будущем у больных, как правило, развивается деформирующий артроз. Поэтому у данного контин­гента больных методом выбора является первичный артродез го­леностопного сустава. Выбор того или иного оперативного способа артродеза голеностопного сустава зависит от характера его по­вреждений.

Застарелые повреждения голеностопного сустава. Больным с застарелыми повреждениями голеностопного сустава, как правило, показана операция. Консервативное лечение замедляет развитие деформирующего артроза и тем самым позволяет отложить операцию артродеза голеностопного сустава. Также подлежат консервативному лечению больные с частичным разрывом связок межберцового син­десмоза, наружных или внутренних боковых связок, с несросшимся переломом медиальной лодыжки, у которых сохраняется хорошая стабилизация сустава. При консервативном лечении широко исполь­зуются ЛФК, физиотерапевтические процедуры, ванны, парафино­терапия, ионофорез, УВЧ-терапия, массаж и другие методы. Важное значение приобретают вопросы нагрузки на голеностопный сустав. Большое значение имеет ношение ортопедической обуви, которая должна создать условия правильной нагрузки на голеностопный сустав.

При оперативном лечении больных с застарелыми повреждениями голеностопного сустава необходимо стремиться к восстановлению правильного анатомического соотношения его элементов. Выбор опе­рации зависит от состояния суставного хряща, суставной капсулы и параартикулярных тканей. При наличии развившегося артроза восстановительные операции не производят. Для выбора методики восстановительной операции имеют значение характер и тип пер­вичной травмы: непрямая (абдукционно-эверсионная); аддукцион-но-инверсионная (супинационная), прямая, открытые или закрытые повреждения. Операции проводят под местным, внутрикостным или общим обезболиванием.

Восстановительные операции при застарелых абдукционно-эверсионных (пронационных) повреждениях голеностопного сус­тава. I стадия — несросшиеся переломы медиальной лодыжки (рис. 12.18).

Оперативному лечению подлежат больные с несрошимися пере­ломами медиальной лодыжки, которые сопровождаются нарушением стабилизации голеностопного сустава, его статики и биомеханики.
perelom133.jpg
В отличие от свежих переломов медиальной лодыжки при несросшихся переломах происходят некоторая резорбция ее фрагментов, рубцовое изменение сократившейся дельтовидной связки и остеопороз дистального фрагмента медиальной лодыжки.

Операция восстановления медиальной лодыжки производится в 2 этапа. Из внутреннего бокового разреза обнажают медиальную лодыжку и щель между ее фрагментами. Из внутренней боковой щели голеностопного сустава и из щели между фрагментами медиальной лодыжки иссекают рубцовую ткань. Дистальный фрагмент лодыжки мобилизуют от рубцово-измененной дельтовидной связки, чтобы произвести остеосинтез с проксимальным фрагментом. Для восстановления измененной дельтовидной связки используют переднюю часть сухожилия задней большеберцовой мышцы. Сухожилие выделяют и рассекают вдоль от ладьевидной кости до уровня на 2—3 см выше основания медиальной лодыжки, на этом уровне переднюю часть сухожилия отсекают и отводят кпереди. Начало и конец разделения сухожилия прошивают кетгутом с целью сохранения функции мышцы. На основании медиальной лодыжки (проксимальный конец) делают желоб с костной крышкой, ко дну которого с натяжением подшивают переднюю половину сухожилия задней большеберцовой мышцы и сверху прикрывают костной крышкой. Заднюю половину сухожилия погружают в его влагалище и зашивают кетгутовыми швами.

Оперативному лечению с застарелыми разрывами дельтовидной связки подлежат больные, у которых нарушается стабилизация с внутренней стороны голеностопного сустава. При застарелых разрывах дельтовидной связки происходят сокращение и рубцовое изменение ее концов, что не позволяет их сблизить и сшить, как при свежих разрывах дельтовидной связки. Операция проводится из внутреннего бокового разреза. После удаления рубцовой ткани пластину дельтовидной связки производят из передней половины сухожилия задней большеберцовой мышцы по приведенной ранее методике (рис. 12.19).

II стадия — неправильно сросшиеся абдукционно-эверсионные (пронационные) переломы голеностопного сустава. При этом развиваются значительные анатомические и биомеханические нарушения, потеря стабильности сустава, а именно: 1) несросшийся или неправильно сросшийся перелом внутренней лодыжки или застарелый разрыв дельтовидной связки; 2) застарелый разрыв связок межберцового синдесмоза; 3) неправильно сросшийся перелом латеральной лодыжки и малоберцовой кости на различном уровне; 4) подвывих стопы кнаружи.

Восстановительные операции застарелых повреждений голеностопного сустава сложные и комплексные. Они состоят из отдельных этапов: операции на медиальной лодыжке и дельтовидной связке, малоберцовой кости и латеральной лодыжке, межберцовом синдесмозе. Одновременно устраняется подвывих стопы. Существуют различные комбинации этих застарелых повреждений, но основным условием проведения восстановительных операций является отсутствие деформирующего артроза голеностопного сустава. Цель операций — восстановление правильных анатомических соотношений голеностопного сустава.

Операции выполняют из наружного и внутреннего доступов. Из наружнобокового разреза обнажают область межберцового синдесмоза и нижнюю треть малоберцовой кости с латеральной лодыжкой.

При застарелых разрывах межберцового синдесмоза последний выполнен рубцовой тканью, которая неспособна прочно удерживать берцовые кости. Поэтому при операции следует полностью иссечь рубцовую ткань и тщательно выделить малоберцовую вырезку большеберцовой кости. Затем в зависимости от уровня сросшегося перелома малоберцовой кости и величины смещения ее отломков производят операцию на малоберцовой кости. Если ее перелом сросся правильно или с небольшим смещением, то остеотомию последней не производят, достаточно иссечь рубцовую ткань. Если малоберцовая кость срослась неправильно, с большим смещением, осуществляют ее остеотомию.

В очень небольшом проценте случаев неправильно сросшийся перелом малоберцовой кости расположен ниже уровня межберцового синдесмоза. Тогда связки последнего бывают целыми и операции на межберцовом синдесмозе не производят, а осуществляют только остеотомию латеральной лодыжки. Затем тщательно иссекают рубцовую ткань и рубцово-измененную капсулу из наружной боковой щели голеностопного сустава.

После этого операцию производят на внутренней боковой стороне голеностопного сустава. Из внутреннего бокового разреза выделяют медиальную лодыжку, дельтовидную связку и сухожилие задней большеберцовой мышцы. Иссекают рубцовую ткань и рубцово-измененную капсулу из внутренней и передней частей голеностопного сустава. Затем в зависимости от патологии костносвязочных элементов внутренней стороны голеностопного сустава производят операции при несросшихся или неправильно сросшихся переломах медиальной лодыжки (с пердварительной ее остеотомией) и застарелых разрывах дельтовидной связки по методикам, аналогичным для I стадии таких повреждений (рис. 12.20; 12.21; см. рис. 12.18 и 12.19).
perelom134.jpg
Последний этап операции завершается устранением подвывиха стопы и остеосинтезом межберцового синдесмоза при помощи металлического болта с гайкой (если перелом латеральной лодыжки происходит не дистальнее его уровня).

Обязательно следует восстановить длину латеральной лодыжки. В виду того что дистальный фрагмент наружной лодыжки имеет тенденцию смещаться кнаружи и кзади, болт необходимо проводить из латеральной лодыжки через область межберцового синдесмоза и нижнюю треть болыиеберцовой кости сзади наперед и снизу вверх под углом 45° к длинной оси голени. Гайку завинчивают при тыльном сгибании стопы, когда в вилку голеностопного сустава входит наиболее широкая часть блока таранной кости.

Шстади я — неправильно сросшиеся абдукционно-эверсионные (пронационные) переломы с отрывом заднего края нижнего эпифиза болыиеберцовой кости и подвывихом стопы кнаружи и кзади. При этом виде застарелых повреждений голеностопного сустава возникают еще в большей степени выраженные анатомические и биомеханические изменения, приводящие к нарушениям стабилизации сустава:



1) несросшийся или неправильно сросшийся перелом медиальной лодыжки, застарелый разрыв дельтовидной связки;
2) застарелый разрыв связок межберцового синдесмоза;
3) неправильно сросшийся перелом латеральной лодыжки или малоберцовой кости на различных уровнях;
4) неправильно сросшийся перелом заднего края нижнего эпифиза болыиеберцовой кости;
5) подвывих стопы кнаружи и кзади.

Восстановительные операции при этих типах застарелых повреж­дений сложные и комплексные. Они включают операции на раз­личных элементах голеностопного сустава. Необходимым условием их проведения является отсутствие деформирующего артроза голеностопного сустава. Цель — восстановление правильных анатомических соотношений элементов голеностопного сустава. Обычно операции проводят из наружного и внутреннего боковых доступов. Редко производят добавочный задний разрез. Наружным боковым разрезом обнажают латеральную лодыжку, нижнюю треть малоберцовой кости и межберцовый синдесмоз. Производят остеотомию латеральной лодыжки, ее дистальный фрагмент отводят книзу. Иссекают рубцовую ткань в области межберцового синдесмоза и наружной боковой щели голеностопного сустава. Из этого же разреза или дополнительного заднего разреза обнажают пяточное (ахиллово) сухожилие и Z-образно рассекают его.

Цель этих манипуляций — устранение контрактуры трехглавой мышцы голени, не позволяющей произвести отделение и низведение отломка заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости и устранить подвывих стопы кзади.

После отделения и низведения отломок заднего края помещают на свое место. Его фиксируют временно спицей Киршнера, а затем винтом. Сшивают рассеченное пяточное сухожилие. Далее из внутреннего бокового разреза обнажают медиальную лодыжку, дельтовидную связку и сухожилие задней болыпеберцовой мышцы. После иссечения рубцовой ткани и капсулы из внутренней и передней частей суставной щели производят операции на медиальной лодыжке и дельтовидной связке в зависимости от их повреждениях по описанной ранее методике.

Затем производят заключительный этап операции — устранение подвывиха стопы и остеосинтез межберцового синдесмоза болтом с гайкой.

Восстановительные операции при застарелых аддукционно-инверсионных (супинационных) повреждениях голеностопного сустава. Показаниями для проведения операций при таких повреждениях являются деформации, застарелые повреждения отдельных элементов и нестабильность.

I стадия — застарелый разрыв наружных боковых связок, проявляющийся в нестабильности голеностопного сустава.

Оперативное лечение производят по методике Ватсон — Джонса (рис. 12.22). Из наружного бокового разреза обнажают латеральную лодыжку и наружную сторону шейки таранной кости. После выделения сухожилия короткой малоберцовой мышцы и отсечения ее от мышечных волокон сверлом формируют туннели в латеральной лодыжке и наружной части таранной кости. Через них проводят сухожилие малоберцовой мышцы и при ее натяжении подшивают. Накладывают гипсовую повязку на 6—8 нед. После снятия гипса назначают восстановительное лечение.

II и III стадии — застарелые повреждения без больших анатомических и биомеханических нарушений голеностопного сустава. Часто при этом образуется варусная деформация с сохранением правильного соотношения между вилкой голеностопного сустава и блоком таранной кости. При этом нарушается ось голеностопного сустава.
perelom135.jpg
Как правило, при этом осложнении производится клиновидная надлодыжечная остеотомия. По рентгенограммам предварительно выбирают место остеотомии и определяют величину иссекаемого клина. Операцию производят из наружного бокового доступа. После обнажения уровня предполагаемой остеотомии удаляют костный клин. Накладывают гипсовый сапожок на 2,5—3 мес. Затем приступают к восстановительному лечению. Восстановительные операции при застарелых повреждениях голеностопного сустава от прямой травмы. Наиболее часто при этом выявляются неправильно сросшийся перелом переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди, неправильно сросшиеся переломы лодыжек или надлодыжечной области с наличием деформации, нарушающей статику и биомеханику сустава.

Развитие деформирующего артроза является противопоказанием к восстановительной операции на голеностопном суставе. Операции на переднем крае нижнего эпифиза большеберцовой кости проводятся из переднего доступа. После отделения неправильно сросшегося переднего края осуществляют его фиксацию в правильном положении и вправление подвывиха стопы. Также производятся операции на различных костно-связочных элементах голеностопного сустава по описанной ранее методике. При наличии различного вида деформаций в области голеностопного сустава с сохранением правильного соотношения суставных поверхностей проводят корригирующие остеотомии.

Оперативное лечение больных с застарелыми повреждениями голеностопного сустава, осложненными деформирующим артрозом. Развитие деформирующего артроза — одно из наиболее тяжелых осложнений повреждений голеностопного сустава.

Клинически и рентгенологически определяются значительное сужение суставной щели, ее неровность, склероз субхондральных костных пластинок, различные деформации и изменения костно-связочных элементов голеностопного сустава. Отмечаются отечность области сустава, резкое ограничение активных и пассивных движений в голеностопном суставе. Движения вызывают боль, которая усиливается при опоре на конечность.

Операцией выбора при выраженном артрозе голеностопного сустава является его артродез. При проведении операции артродеза необходимо добиться полного устранения деформации и восстановления правильной оси нагрузки, в противном случае больные жалуются на боли в коленном суставе, голени, стопе вследствие нарушения статики и биомеханики.

Разработано много способов артродеза, которые можно разделить на обычные некомпрессионные и компрессионные. Наиболее широко используются некомпрессионные артродезы по методике Вредена — Кэмпбелла.

Операция производится из переднего доступа. После обнажения берцовых костей, голеностопного сустава и блока таранной кости из полости сустава тщательно удаляют рубцовые ткани и остатки суставного хряща. Далее из нижней трети болыпеберцовой кости берут костный трансплантат, поворачивают его на 180° и внедряют в паз, сделанный в шейке таранной кости. Трансплантат перекидывается как мост через линию голеностопного сустава и прочно соединяет между собой большеберцовую и таранную кости.

Методика Каплана применяется при значительных повреждениях эпиметафиза большеберцовой и таранной костей.

Двумя боковыми разрезами обнажают голеностопный сустав, таранную кость, подтаранный сустав. Удаляют рубцовую ткань и суставной хрящ из вилки голеностопного сустава и блока таранной Рис 12.23. Схема компрессионного артродеза голеностопного сустава по Гришину. 406 кости, исправляют деформацию сустава. Затем производят остеотомию малоберцовой кости. На боковых поверхностях таранной и пяточной костей делают желоб с наружной и внутренней сторон, куда помещают латеральную лодыжку с участком малоберцовой кости, а с внутренней стороны — аллотрансплантат. Фиксацию осуществляют винтами к таранной и пяточной костям.

После артродеза голеностопного сустава накладывают гипсовую повязку на 4—5 мес до прочного сращения, затем приступают к восстановительному лечению.

Компрессионный артродез голеностопного сустава производят, используя различные аппараты: И. Г. Гришина, А. А. Илизарова и др. После обнажения полости голеностопного сустава чаще всего передним доступом удаляются рубцовая ткань и суставной хрящ. Затем накладывается компрессионный аппарат (рис. 12.23).
perelom136.jpg
Реабилитация больных после повреждений голеностопного сустава

Одним из важнейших условий получения хороших результатов при лечении пострадавших с повреждениями голеностопного сустава является проведение полноценной комплексной реабилитации больных. Как правило (исключение составляют больные, у которых лечение повреждений голеностопного сустава производится путем аппаратов чрескостного внеочагового остеосинтеза), иммобилизация осуществляется путем гипсовой повязки. При изолированных переломах лодыжек, разрыве связок голеностопного сустава бывает достаточно наложить хорошо отмоделированную глубокую гипсовую лонгетную повязку на 3—4 нед. Больным с двухлодыжечным типом перелома, переломами с отрывом заднего и переднего краев нижнего эпифиза большеберцовой кости, которых лечат консервативно и оперативно, а также с тяжелыми повреждениями голеностопного сустава (лечение состоит в применении аппарата чрескостного внеочагового остеосинтеза) накладывают гипсовую повязку типа сапожка. Повязка состоит из двух лонгет, одна из которых проходит от наружного мыщелка большеберцовой кости через подошву до внутреннего мыщелка большеберцовой кости, а другая — от кончиков пальцев стопы через подошву до коленного сустава. Лонгеты укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта.

Первые дни после репозиции больному рекомендуется постельный режим и периодически опускать ногу с целью поддержания отека, который предупреждает вторичное смещение отломков. Через 10—14 дней производят контрольную рентгенографию. Если к этому времени гипсовая повязка становится свободной, ее следует заменить. Больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка приступая на больную ногу. Гипсовая иммобилизация продолжается 2,5—3 мес в зависимости от степени повреждения.

При оперативном лечении на следующий день после операции в гипсовой повязке делают «окна», через которые производят перевязки операционных ран и снятие швов на 10—12-й день после операции. Сроки гипсовой иммобилизации после оперативного лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава (особенно после некомпрессионного артродеза) не менее 3 мес, при артродезе — 5—6 мес.

В гипсовой повязке больному рекомендуют производить движения в коленном суставе для улучшения тонуса мышц, кровообращения, уменьшения трофических изменений.

После завершения гипсовой иммобилизации проводят восстановительное лечение, включающее массаж, физиотерапию, механотерапию, теплые ванны. Важное значение приобретают величина нагрузки на поврежденный сустав и ношение ортопедической обуви. Обычно после снятия гипсовой повязки больные ходят с помощью 2 костылей, приступая на больную конечность. Постепенно один костыль заменяют палкой. Затем больной оставляет другой костыль и, наконец, палку, но и после этого не рекомендуется переутомлять ногу. Мерилом разрешения полной нагрузки является отсутствие болей в пострадавшей конечности и вазотрофических изменений. Рекомендуется также обувь с супинатором, который позволяет правильно распределить нагрузку на элементы голеностопного сустава. Ортопедическая обувь рекомендуется больным, имевшим более тяжелые повреждения голеностопного сустава. Ортопедическую обувь следует носить еще несколько месяцев после полной нагрузки на больную кость.

Таким образом, в лечении таких сложных повреждений опорно-двигательного аппарата, как повреждение голеностопного сустава, важное значение приобретают своевременная точная диагностика и адекватное лечение с учетом характера, степени повреждения костно-связочных элементов сустава.

Ведущей методикой при лечении больных со свежими повреждениями голеностопного сустава является консервативная.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова


Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия