Диафизарные переломы плечевой кости

15 Марта в 13:03 4603 0


Различают переломы верхнего отдела средней трети и нижнего отдела плечевой кости. В зависимости от направления линии перелома различают поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы. Если линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы, то центральный отломок под действием мышц отводится и ротируется кнаружи, а дистальный приводится к туловищу, ротируется кнутри и смещается кверху. При переломе в средней трети ниже прикрепления дельтовидной мышцы под ее действием центральный отломок отводится, а дистальный подтягивается кверху, смещен кпереди и кнутри.

Остеосинтез при переломах плечевой кости.

Показания: все случаи, когда закрытая репозиция неэффективна, интерпозиция мягких тканей и лучевого нерва. Положение больного — на спине. Обезболивание — предпочтительно общее.

Остеосинтез плечевой кости с помощью скобы.

Остеосинтез с помощью скобы применяют при поперечном или неполном косом переломе с отломком кости или без него. После сопоставления отломков фрагменты фиксируют скобой (рис. 1). Более эффективны при этом скобы из специальных сплавов с памятью формы.

Остеосинтез плечевой кости с помощью винтов.

Остеосинтез плечевой кости с помощью винтов производят при нерепонированных косых и оскольчатых переломах (рис. 2), а также в случаях заинтересованности лучевого нерва, когда остеосинтез является лишь одним из этапов сложной операции, составным элементом которой является выделение лучевого нерва.

Интрамедуллярная фиксация диафизарных переломов плечевой кости металлическими стержнями.

Техника введения стержня снизу вверх . На задней поверхности плечевой кости над локтевым отростком косо в направлении к костномозговому каналу делают отверстие сверлом или желобоватым долотом. Затем в отверстие вводят проводник. Из второго разреза обнажают место перелома. Костные отломки вправляют и снизу по костномозговому каналу вводят проводник, чтобы он прошел в проксимальный конец сломанной кости. По проводнику вбивают полый металлический стержень. Вершина стержня должна выступать над костью на 0,5—1 см (рис. 3, а), чтобы облегчить его последующее удаление.
perelom27.jpg
2. Этапы (а—д) остеосинтеза с помощью винтов.
perelom28.jpg
3. Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости.
а — введение металлического стержня через отверстие над ямкой локтевого отростка; б — введение стержня в области большого бугорка плечевой кости.
4. Интрамедуллярный остеосинтез пучком спиц.
5. Фиксация отломков плеча пластинкой Демьянова.

Фиксацию отломков плечевой кости можно осуществить пучком спиц (рис. 4) или несколькими упругими стержнями. Hackethal (1961) сообщил о применении  пучка гибких интрамедуллярных стержней при переломах диафиза плечевой кости. Оперативное вмешательство выполняют под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) рентгеновских лучей. Рентгеновский контроль обязательно осуществляется в двух проекциях. Зону перелома не обнажают. Разрез начинают на 1 см выше вершины локтевого отростка и продолжают проксимально на 5 см. Сухожилие трехглавой мышцы разъединяют продольно. Отслаивают периост, четко определяя лучевой и локтевой края плечевой кости проксимальнее ямки локтевого отростка. На 1 см выше локтевого отростка высверливают отверстие в кортикальной пластинке плечевой кости диаметром 6,4 мм. Затем делают такое же отверстие на 2 см проксимальнее. Долотом эти отверстия соединяют между собой. При этом получается окно овальной формы размером 20 X 10 мм. Затем в костномозговой канал вводят стержни и продвигают их до головки плечевой кости, слегка поколачивая по дистальнному концу стержня небольшим молотком. Вначале вводят стержень, диаметр которого составляет 3,2 мм, затем применяют стержни меньших размеров: 2,8; 2,4; 2,0 мм до тех пор, пока костномозговой канал плечевой кости плотно заполнится стержнями. Выступающие участки стержней отсекают. Рану дренируют. Послойно ушивают мягкие ткани. Оперированную конечность подвешивают на косыночной повязке. В течение 48 ч оперированная конечность должна находиться в возвышенном положении. Спустя 2 суток после операции начинают легкие движения в локтевом суставе.

Показанием к этой операции служат переломы диафиза плечевой кости в верхней, средней трети и на границе с дистальной третью. В тех случаях, если закрытую репозицию осуществить трудно, операцию можно выполнить открытым способом.

При переломе диафиза плечевой кости L. Mackay применяет закрытую репозицию и антеградное введение стержней Раш (рис, 3,6). Под контролем ЭОП стержень вводят в,костномозговой канал плечевой кости через большой бугорок. При этом необходимо произвести разрез длиной 5 см над большим бугорком. Волокна дельтовидной мышцы раздвигают вдоль разреза кожи и подкожной жировой клетчатки. После внедрения стержня рану наглухо зашивают. В послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию не применяют. Конечность подвешивают на косыночной повязке. При использовании этого метода лечения костная мозоль на рентгенограммах появляется через 6 недель. Стержни удаляют через 12—16 нед после операции. При репозиции по закрытой методике в значительно меньшей степени травмируются мягкие ткани и не нарушается кровоснабжение костных отломков, что обеспечивает консолидацию в довольно короткие сроки.



При длинных косых переломах диафиза плечевой кости можно осуществить фиксацию двумя — тремя винтами. После тщательной репозиции отломков осуществляют сверление каналов соответствующим сверлом. Каналы в кортикальной кости проходят метчиком, соответствующим диаметру применяемых винтов. Затем последовательно вводят винты. По зашивании мягких тканей обязательно применяют дополнительную внешнюю фиксацию. Остеосинтез металлической лентой или проволокой в настоящее время оставлен большинством травматологов-ортопедов, так как метод не обеспечивает стабильного удержания обломков, в то же время в значительной степени нарушая периостальное кровоснабжение.

Широкое распространение получил остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости накостными пластинами. Хорошо зарекомендовали себя компрессионно-деротационные пластинки А. В. Каплана и А. И. Антонова. Они позволяют плотно удерживать соединенные отломки плечевой кости и в то же время блокируют ротационные смещения.

При установке пластинки на диафиз плечевой кости следует очень тщательно оберегать лучевой нерв от травматизации, особенно в момент сверления каналов под винты и при заворачивании винтов. Лучевой нерв должен быть предварительно выделен на всем протяжении, где должна прилагаться к кости пластинка. Не менее эффективна накостная компрессирующая пластинка Демьянова и Ткаченко.

Остеосинтез плечевой кости компрессирующей пластинкой Демьянова.

Пластинка несколько вогнута, что обеспечивает лучшее прилегание ее к кости и большую прочность на изгиб. Толщина пластинки 3 мм, ширина 12—14 мм, длина 90—120 мм. В ней имеется шесть отверстий для винтов. Для фиксации используют самонарезающие винты с конусовидной головкой и глубокими шлицами под крестообразную отвертку. Отломки сопоставляют. Пластинку накладывают так, чтобы ее середина приходилась на место перелома. Сверлом, которое на 0,5—0,6 мм тоньше винтов, через отверстия в пластинке просверливают каналы через оба кортикальных слоя кости. В каналы последовательно вводят все винты (рис. 5). При сверлении каналов под винты следует прочно удерживать пластинку в заданном положении.

Остеосинтез плечевой кости компрессирующей пластинкой Ткаченко.

Пластинка толщиной 2 мм, шириной 17 мм, длиной 70—130 мм, имеет шесть отверстий для винтов, одно из которых выполнено в виде прорези. Отломки сопоставляют. Пластинку накладывают так, чтобы она равномерно перекрывала оба отломка. На центральном отломке через отверстия в пластинке сверлом, которое на 0,5—0,3 мм тоньше винта, просверливают отверстия через оба кортикальных слоя. В два отверстия центрального отломка ввинчивают винты и пластинку прочно прикрепляют. На периферическом отломке как можно дистальнее через продольное окно сверлом делают отверстие. В это отверстие и в свободное отверстие на центральном отломке вводят штыри контрактора. Вращением винта на контракторе сближают и сдавливают отломки. Периферический отломок фиксируют винтами. Контрактор удаляют. Рану послойно ушивают (рис. 6). Конечность фиксируют гипсовой лонгетной повязкой на 3—4 недели.
perelom29.jpg
6. Этапы (а—в) остеосинтеза пластинкой Ткаченко.

Остеосинтез плечевой кости металлической балкой Климова.

После репозиции в плечевой кости выпиливают паз. Длина паза должна превышать длину балки на 0,5—1 см, что необходимо для предотвращения образования диастаза между отломками при последующем рассасывании костных фрагментов в зоне перелома. Конец балки с клювом вводят в костномозговую полость короткого фрагмента. Этим приемом обеспечивают его прочную фиксацию. После забивания балки следует осуществить ее дополнительное крепление с помощью шплинтов и винтов (рис. 7). При переломе плеча могут быть применены аппараты Илизарова (рис. 8) и Волкова - Оганесяна (рис. 9).
perelom30.jpg

7,8,9. Применение репозиционного аппарата Волкова-Оганесяна при переломе диафаза плечевой кости.

 

Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата


Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия