Главная Материалы для врачей Травматология и ортопедия Переломы, вывихи, растяжения Перелом надколенника

Категории

Анатомия и патанатомия
Стоматология и ЧЛХ
Абдоминальная хирургия
Сердечно-сосудистая хирургия
Травматология и ортопедия
Нейрохирургия и неврология
Военно-полевая хирургия
Торакальная хирургия
Ревматология
Акушерство и гинекология
Эндокринная хирургия
Пластическая хирургия
Оториноларингология
Офтальмология
Урология
Реабилитация и адаптация
Профилактика заболеваний
Биотехнологии и биоматериалы
Клиническая фармакология
Общее в хирургии

Популярное

Общая схема расшифровки ЭКГ

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо пр...

Просмотров: 65790

Наборы хирургических инструментов - описание

Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые поз...

Просмотров: 55980

Поверхности зуба, зубная формула

Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологичес...

Просмотров: 34460

Соединительная ткань - строение, функции, состав

Особенности химического строения соединительной ткани Соединительная т...

Просмотров: 26403

Лодыжка. Лечение переломов лодыжек

Студент и врач должны знать принципы лечения переломов лодыжек и метод...

Просмотров: 23088

Сосочки языка

Различают 5 видов сосочков: нитевидные, конусовидные, грибовидные, жел...

Просмотров: 22869

Каналы височной кости

Канал лицевого нерва (canalis п. facialis) начинается на дне в...

Просмотров: 22301

Первичная хирургическая обработка раны

Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательст...

Просмотров: 21584

Соединения костей черепа

Соединения костей черепа преимущественно непрерывные, такие как синдес...

Просмотров: 18664

Лечение ревматоидного артрита

Основной целью лечения больных ревматоидным артритом является достижен...

Просмотров: 17721

Штифтование гвоздями Chm при свежих переломах голени и бедра при отсут...

Цель: оценка возможностей применения гвоздей Chm с дистальным направля...

Просмотров: 17477

Контрфорсы черепа

В отдельных местах черепа имеются костные утолщения, или контрфорсы, п...

Просмотров: 17361

Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава: Парапротез...

Интенсивное развитие эндопротезирования тазобедренного сустава, наряду...

Просмотров: 16055

Инфаркт

Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращен...

Просмотров: 15977

Венозное полнокровие

Венозная (застойная, пассивная) гиперемия — патологическое изм...

Просмотров: 15711

Строение зуба

Зубы человека являются составной частью жевательно-речевого аппарата, ...

Просмотров: 14789

Инструменты для удаления зубов и их корней

Для удаления зубов чаще всего используются щипцы и элеваторы, в крайне...

Просмотров: 14138

Взаимодействия лекарственных средств

Различают  следующие  виды  лекарственны...

Просмотров: 13841

Стерилизация

Стерилизация — это комплекс мероприятий, направленных на уничтож...

Просмотров: 13793

Типы химических связей

Каждый атом обладает некоторым числом электронов. Вступая в химические...

Просмотров: 13556

последние видео

Перелом надколенника

Н. П. Новаченко, подводя итоги многолетней практики лечения повреждений в зоне коленного сустава, отмечал, что переломы надколенника составляют 1,5% от всех переломов костей скелета. Возможны разные варианты перелома надколенника: поперечные, продольные, оскольчатые. Открытые переломы возникают вследствие прямого воздействия повреждающего фактора. При переломах без смещения обычно применяют гипсовую хорошо моделированную повязку на 2—3 нед.

При значительном расхождении отломков очевидность остеосинтеза не вызывает сомнений. Из классических методов применяют проволочный шов Пайра, костный шов Омбредана, серкляж по Бергеру. Р. Р. Вреден производил пластику собственной связки надколенника. Томпсон рекомендовал удалять мелкие фрагменты при переломе надколенника.

С. Motta и соавт. за период 1962—1981 гг. оперировали 427 больных с переломами надколенника. У 214 пострадавших переломы были оскольчатые, у 40% — простые поперечные, у 18,5% — раздробленные вершины надколенника, у 1,65% — оскольчатые переломы основания надколенника. Выделена группа больных с крупнооскольчатыми переломами, доступными остеосинтезу. Большинство пострадавших оперированы с применением техники Ассоциации швейцарских ортопедов. Частичная пателлэктомия производилась при оскольчатых переломах вершины надколенника. Получены хорошие результаты, которые по клиническим данным, были значительно лучше, чем можно было ожидать по результатам рентгенографии.

Операции при переломе надколенника. Показания — расхождение отломков более чем на 3—5 мм, что свидетельствует о полном разрыве соединительнотканных волокон сухожильного аппарата четырехглавой мышцы бедра. Положение больного на спине. Обезболивание общее.

Разрез кожи начинают на 3—4 см проксимальнее верхнего полюса надколенника, огибают надколенник с медиальной стороны и завершают разрез на 2—3 см дистальнее нижнего полюса надколенника. По ходу кожного разреза рассекают подкожную клетчатку и фасцию. Наружный лоскут отсепаровывают единым блоком и смещают кнаружи. Этот этап операции позволяет открыть доступ к надколеннику и его связочному аппарату по медиальной и латеральной поверхностям.

Отломки надколенника осторожно разводят. Из сустава удаляют остатки гематомы, промывают его раствором новокаина. Отломки надколенника репонируют с помощью однозубых крючков. Накладывают круговой лавсановый шов. Затем восстанавливают боковые поддерживающие связки надколенника. Рану послойно ушивают. Накладывают гипсовую лонгетную повязку в положении разгибания. Фиксация может быть осуществлена также по методам АО двумя спицами и проволочным швом. Это позволяет проводить раннее функциональное лечение. При всех методах остеосинтеза точность репозиции отломков надколенника контролируют через сустав.

Наиболее стабильные результаты обеспечивают остеосинтез стягивающей проволочной петлей по Веберу. Важным моментом этой операции является введение в костные отломки надколенника двух спиц параллельно хрящевой поверхности и как можно ближе к ней. Включение в систему фиксации двух спиц предупреждает угловое смещение отломков, которое может наступить при использовании простого серкляжа.

При поперечных переломах надколенника со смещением может быть применен метод чрескостного остеосинтеза с фиксацией спиц в одном кольце аппарата Илизарова. При этом методе важны тщательный контроль за состоянием мягких тканей вокруг спиц и профилактика нагноения.

P. Rae и Z. Rhasawneh сообщили об остеохондральных переломах надколенника. Это особый вид перелома, он требует нестандартного подхода в лечебной тактике. Авторы применили винт Герберта с резьбовой головкой, погружаемой в хрящ, что позволяет прочно фиксировать остеохондральные отломки после их репозиции. Повторной операции для удаления винта не требуется.

Переломы проксимального конца большеберцовой кости

Переломы мыщелков болыпеберцовой кости, по данным Харьковского института ортопедии и травматологии, составляет 8,9% от всех переломов костей голени. По частоте на первом месте стоят переломы наружного мыщелка, затем обоих мыщелков. Реже встречаются оскольчатые переломы внутреннего мыщелка болыпеберцовой кости.

G. Hirsch и L. Sullivan в эксперименте выявили тенденцию возникновения компрессионных переломов проксимального конца большеберцовой кости при положении сгибания. Откалывание мыщелка, по мнению авторов, происходит чаще в разогнутом положении конечности. Подобную закономерность в клинике наблюдал S. Foltin. Это правило может иметь исключения при воздействии значительных разрушающих усилий.

При выборе метода лечения и оценке результатов при переломах проксимального эпиметафиза болыпеберцовой кости учитывают характер перелома, возраст пострадавшего, общее состояние, а также степень остеопороза.

Т. Moore выделяет 5 типов переломов данной локализации:
I тип (встречается наиболее часто) — перелом внутреннего мыщелка болыпеберцовой кости (линия перелома на прямой проекции проходит в сагиттальной плоскости вертикально, начинаясь у медиального края межмыщелкового возвышения). Большой фрагмент внутреннего мыщелка болыпеберцовой кости нестабилен, смещается дистально и нуждается в фиксации;
II тип — в отломок включено межмыщелковое возвышение, при этом наблюдаются клинические проявления нестабильности коленного сустава, характерные для повреждения крестообразных связок;
III тип — отрывной перелом по краю одного из мыщелков;
IV тип — вдавленный (компрессионный) перелом «плато» большеберцовой кости (перелом часто раздробленный);
V тип (редкий и чрезвычайно неустойчивый) — четырехфрагментарный перелом мыщелков, оба мыщелка разобщены между собой и отделены от крупного дистального фрагмента.

Остеосинтез при переломах межмыщелкового возвышения. Показания — наличие смещения большого костного фрагмента. Обезболивание общее и внутрикостное.

Осуществляют широкий доступ к коленному суставу по передневнутреннему краю надколенника. Широко рассекают капсулу и синовиальную оболочку. Сустав промывают большим количеством 0,25% раствора новокаина и тщательно осматривают. Репонируют оторванное межмыщелковое возвышение вместе со связкой. Около бугристости болыпеберцовой кости сверлят два параллельных канала с таким расчетом, чтобы их проксимальные отделы выходили в зону перелома межмыщекового возвышения.

Толстую лавсановую нить или проволоку проводят у места прикрепления крестообразной связки и далее оба конца нити — через каналы кости, т. е. П-образно. Узел связывают у бугристости большеберцовой кости. Конечность должна быть согнута под углом 165— 170°, при этом происходит максимальное натяжение передней крестообразной связки. Сустав промывают раствором новокаина. Кетгутом восстанавливают синовиальную оболочку, а затем капсулу сустава. Рану послойно ушивают. Накладывают глубокую гипсовую лонгетную повязку на 3—4 нед. По показаниям осуществляют пункцию коленного сустава. С помощью массажа и лечебной физкультуры постепенно восстанавливают мышечный тонус и движения в суставе.

Лечение переломов мыщелков болыпеберцовой кости должно преследовать следующие цели:
1) раннее и анатомически точное вправление отломков;
2) надежная фиксация мыщелков до их полной консолидации;
3) сохранение физиологической функции сустава;
4) поздняя осевая нагрузка оперированной конечности.

При этом типе переломов применяют консервативные и оперативные методы лечения. Н. Tscherne и соавт. отмечают, что консервативное лечение следует проводить при стабильных типах переломов. При нестабильных типах показан остеосинтез винтами, пластинками, нередко в сочетании с костной аутопластикой.

R. Salter и соавт., а также J. Wad dell и соавт. оценили результаты лечения 95 больных с переломами проксимального эпифиза большеберцовой кости. Они пришли к выводу, что адекватная репозиция и ранние движения в коленном суставе определяют конечный исход лечения.

Переломы подразделяют на 5 типов (рис. 9.58; 9.59): I — раскалывание эпифиза без смещения фрагмента; II — раскалывание эпифиза с дистальным смещением фрагмента; III — центральная компрессия суставной поверхности болыпеберцовой кости; IV — оскольчатый перелом обоих мыщелков; V — перелом медиального мыщелка с его компрессией. Отдаленные результаты оценивали в сроки от 1 года до 15 лет после травмы. Средний возраст пострадавших 52 года. К удовлетворительным результатам относили сгибание в коленном суставе более 90°, варусную или вальгусную деформацию не более 5°, отсутствие симптомов и рентгенологических 322 Рис. 9.58. Варианты переломов латерального мыщелка большеберцовой кости. Рис. 9.59. Варианты переломов медиального мыщелка большеберцовой кости. признаков остеоартрита, отсутствие хромоты. Худшие, чем указанные, результаты считали неудовлетворительными. Закрытая репозиция выполнена у 26 больных, открытая — у 69. При переломах I типа хороший результат достигался путем закрытой репозиции с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или открытой репозицией и внутренней фиксацией. В ряде случаев применено скелетное вытяжение.
perelom84.jpg
При переломах III типа необходима закрытая репозиция отломков с последующей костной пластикой с целью замещения дефекта под приподнятым эпифизом. Скелетное вытяжение при этом типе перелома не влияет на репозицию и поэтому не показано в качестве альтернативного метода.

В случае перелома одного мыщелка эффективным является остеосинтез цанговыми фиксаторами (рис. 9.60; 9.61).

При переломах IV типа скелетное вытяжение не достигает цели, так как с его помощью невозможно контролировать варусное или вальгусное отклонение. Поэтому авторы применяли открытую репозицию и внутреннюю фиксацию, а также костную пластику. Больным с переломами I типа производили внутреннюю фиксацию смещенного мыщелка и дополнительно — костную пластику. При открытой репозиции и костной пластике движения в коленном суставе можно начинать через 8 нед после операции. М. Shatzker и соавт. указали на связь степени остеопороза проксимального эпиметафиза большеберцовой кости с типом возникающего внутрисуставного перелома.

Е. Foltin обнаружил в литературе мало сведений о роли остеопороза в возникновении разных вариантов перелома мыщелков большеберцовой кости. Он проанализировал данные рентгенографии 353 больных с переломами мыщелков большеберцовой кости, лечившихся в клинике с 1970 по 1979 г. Е. Foltin использовал при оценке степени остеопороза критерии, разработанные J. Dupare и P. Fikat.
perelom85.jpg
Только у одного больного был выраженный остеопороз, II степень процесса — у 64, III — у 87, IV — у 107 и V степень (норма) — у 100 больных. Степень остеопороза нарастала с увеличением возраста больных.

Для анализа степени минерализации кости, в частности проксимального эпифиза болыпеберцовой кости, наиболее информативной является двойная фотонная абсорбциометрия. Метод позволяет выявить больных с критическим уровнем ослабления прочности мыщелков болыпеберцовой кости.

Н. Bohr и О. Schaadt использовали этот метод для оценки минерального компонента в большеберцовой кости у 41 практически здоровой женщины 24—85 лет и у 22 мужчин 17—69 лет. Сканирование осуществляли на уровне бугристости большеберцовой кости. Было установлено, что содержание минерального компонента и плотность кости уменьшаются на 8—10% каждые 10 лет. Е. Foltin сообщил, что в связи с характером остеопороза компрессионные переломы в наружном мыщелке большеберцовой кости встречаются вдвое чаще, чем во внутреннем. Если не было остеопороза, то переломов не было. В то же время при остеопорозе II степени переломы с компрессией всего мыщелка составляли 17%. Увеличивался также удельный вес переломов с локальной компрессией мыщелков большеберцовой кости. С нарастанием степени остеопороза начинает повреждаться преимущественно латеральный мыщелок, подвергаясь при этом компрессии. В группе больных без явлений остеопороза компрессионные типы перелома составляли 27%, а при наличии остеопороза — 78%. Выявлена также связь между степенью остеопороза и возрастом.

G. Santos и соавт. представили анализ результатов лечения переломов мыщелков большеберцовой кости у 100 больных, причем 69 из них проведено консервативное лечение, 31 — оперативное. Необходимость в оперативном вмешательстве возрастала по мере увеличения тяжести перелома. При консервативном лечении хорошие результаты получены у 66% больных, плохие — у 34%, после операции — соответственно у 74% и 26% больных. Авторы полагают, что адекватно выполненное оперативное вмешательство даже при более сложном типе перелома позволяет добиться лучших результатов, чем при консервативном лечении. Это объясняется тем, что оперативные методы обеспечивают более точную репозицию отломков, их фиксацию с помощью винтов, болтов и других конструкций.

В. П. Охотский и В. И. Потапов обобщил опыт оперативного лечения 64 больных с внутрисуставными переломами в области коленного сустава (возраст больных колебался от 19 до 72 лет, составляя в среднем 55 лет). Переломы мыщелков большеберцовой кости были у 46 больных. Открытая репозиция и остеосинтез выполнены у 45 из них. Хорошие результаты получены у 42," неудовлетворительные — у 4 больных. Функция коленного сустава восстановилась в более короткие сроки у больных, которым был наложен аппарат наружной фиксации с шарнирным устройством.
perelom86.jpg
R. Locht и соавт. разработали метод поздней костно-хрящевой аллопластики с целью восстановления суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости при их травматическом разрушении. Результаты операции оценены у 17 больных. Костно-хрящевой аллотрансплантат фиксировали после тщательной адаптации винтами для губчатой кости (рис. 9.62). У 6 больных отдаленные результаты оказались весьма посредственными.

F. Albrecht и соавт. изучили в эксперименте методики заполнения костно-хрящевых дефектов аутохрящевыми клетками в смеси с коллагеновой губкой и фибрином. Регенерация хрящевой поверхности отмечена к 16-й неделе после нанесения дефекта.

J. Dupare и R. Cavagne оперировали 205 больных с переломами «плато» большеберцовой кости. Результаты изучены у ПО больных со средним сроком отдаленных наблюдений 3 года (средний возраст оперированных 49 лет). Перелом наружного мыщелка был у 64 больных, внутреннего мыщелка — у 5, перелом обоих мыщелков и межмыщелкового возвышения — у 17, перелом обоих мыщелков — у 20 больных. В 80% случаев перелом носил отрывной характер со смещением. Сопутствующее повреждение связочного аппарата отмечено в 12,7% случаев, повреждение менисков — в 15,5%. Авторы являются сторонниками активного хирургического лечения больных с такими переломами, за исключением случаев перелома без смещения и противопоказаний по общесоматическому статусу. При операции они производили анатомически точную репозицию отломков с реконструкцией суставной поверхности и заполнением дефекта большеберцовой кости кортико-спонгиозным аутотрансплантатом. Операции выполняли в ургентном порядке. Успех операции зависел от щадящей техники вмешательства, а также от стабильной фиксации отломков, позволяющей рано начинать активные и пассивные движения в коленном суставе. Отличный результат достигнут в 54,5% случаев, хороший — в 24,5%, удовлетворительный — в 12%, плохой отмечен в 9% случаев.

S. Gansewitz и М. Hohl лечили 160 больных с переломами проксимального конца большеберцовой кости. Отдаленные сроки наблюдений в среднем составили 1,8 года. Выделено три группы больных: I — с закрытыми переломами без смещения, леченные консервативно; II — переломы со смещением, леченные консервативно; III — леченные оперативно. При переломах без смещения применяли гипсовую повязку с шарниром, а также скелетное вытяжение (43 больных). Авторы подчеркивают необходимость сокращения послеоперационных сроков иммобилизации до 6 нед за счет обеспечения более надежной фиксации.

F. Behreus и R. Searls применили чрескостный остеосинтез у 75 больных с переломами большеберцовой кости, причем закрытых переломов было 15, открытых — 54. Шесть больных поступили в клинику с процессом замедленной консолидации. В 44 случаях авторам пришлось произвести дополнительную костную пластику. У 9 больных возникло осложнение — инфекционный процесс вдоль раневых каналов и вокруг стержней.

G. Evans и соавт., R. Clifford и соавт. отмечают, что при переломах костей голени известные за рубежом конструкции для чрескостного остеосинтеза не находят широкого применения в связи с большим числом осложнений (несращения, деформации, инфекция вокруг стержневых каналов). Высокая частота несращений объясняется нестабильностью конструкций и резорбцией кости вокруг стержней. С целью повышения надежности фиксации костных отломков авторы предлагают новую схему размещения стержней, позволяющую противостоять торсионным и угловым нагрузкам. Угол между стержнями, вводимыми в болыпеберцовую кость, составляет около 60°. Этого вполне достаточно для стабилизации костных фрагментов. Диаметр стержней 5 мм. Обычно в каждый из фрагментов вводят 3 стержня. Удельный вес инфекции составил 2,8%. Авторы считают, что любые виды нестабильных переломов большеберцовой кости подлежат чрескостному остеосинтезу, причем оперативные вмешательства должны выполняться как можно раньше.

При оценке отдаленных результатов может быть полезной схема, разработанная P. Rasmussen. Оценивают 5 тестов в интервале от 0 до 6 баллов: болевой синдром, способность ходить, стабильность сустава, объем движений в коленном суставе и способность разгибать голень в коленном суставе. Максимальное число баллов 30. Каждый тест оценивается следующим образом. Боль : отсутствие боли — 6 баллов; периодические боли при смене погоды — 5 баллов; усиление болей при определенном положении сустава — 4 балла; нарастание постоянных болей во второй половине дня, т. е. после нагрузки, — 2 балла; наличие болей в покое (ночью) — 0 баллов. Способность ходить : нормальная ходьба, соответствующая возрасту, — 6 баллов; может ходить по улицам не менее 1ч — 4 балла; короткие прогулки в течение 15 мин — 2 балла; может передвигаться только в квартире — 1 балл; передвигается только в коляске — 0 баллов. Стабильность сустава : нормальная стабильность сустава в положении экстензии и при флексии 20° — 6 баллов; нарушение стабильности при сгибании коленного сустава на 20° — 5 баллов; нестабильность при экстензии на 10° — 2 балла; нестабильность при меньшем угле — 0 баллов. Объем движени й в коленном суставе: не менее 140° — 6 баллов; не менее 120° — 5 баллов; не менее 90° — 4 балла; не менее 60° — 2 балла; не менее 30° — 1 балл; 0° — 0 баллов. Разгибание голени в коленном суставе: в полном объеме — 6 баллов; ограничение разгибания на 10° — 4 балла; более 10° — 2 балла.

Степень развивающегося посттравматического артроза может быть оценена по схеме D.Resnick и G. Niwoyama. Нулевая степень — нет изменений дегенеративного характера; I степень — минимальное сужение суставной щели, умеренный склероз, нет заметных изменений; II степень — умеренное сужение суставного пространства, имеется формирование остеофитов, нет костного коллапса, умеренный субхонд рал ьный склероз, наличие внутрисуставных остеохондральных тел, умеренное нарушение контуров суставных концов; III степень — выраженное сужение суставной щели вплоть до облитерации, коллабирование костной ткани, выраженный субхонд рал ьный склероз, наличие остеохондральных тел в суставе, выраженная деформация или искривление, а также выраженные изменения контуров суставного конца.

Используя данные критерии при оценке отдаленных результатов лечения переломов «плато» большеберцовой кости, P. Duwelius и J. Counolly установили, что консервативное лечение в 89% случаев позволяет получить отличные или хорошие результаты. Опыт отечественных авторов подтверждает, что при нестабильных четырехфрагментных типах переломов проксимального конца большеберцовой кости благоприятные результаты достигаются при стабилизации отломков методом чрескостного остеосинтеза с сохранением движений в коленном суставе.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова
При переломах II типа требовались открытая репозиция, костная пластика и внутренняя фиксация. Скелетное вытяжение с после дующим наложением гипсовой повязки дало в ряде случаев удовлетворительные результаты.




   Вы всегда можете получить бесплатную консультацию лучших врачей Израиля:


Поделитесь с друзьями
ВКонтакт Facebook Одноклассники Twitter Яндекс Livejournal Liveinternet Mail.Ru

Добавить комментарий