Специальная подготовка в области микрохирургии. Базовый микрохирургический набор

10 Апреля в 13:20 2356 0


В 1960 г. Jacobson и Suarez первыми использовали операционный микроскоп при наложении сосудистых анастомозов. Авторитетнейший китайский специалист в области микрохирургии Chen Zong-Wei в 1963 г. сообщил о первой успешной реплантации ампутированной кисти (Chen et аl., 1963а и b). С тех пор произошли значительное усовершенствование и распространение микрохирургических методик в самых различных областях медицины и стоматологии.

Специальная подготовка в области микрохирургии

Как известно, обучение проведению микрохирургических вмешательств требует значительных навыков, упорства и времени. До непосредственной работы с пациентами необходим огромный объем подготовки, в том числе на моделях животных, для отработки мануальных навыков.

Визуализация объектов невооруженным глазом и с помощью операционного микроскопа или бинокуляров сильно отличается, последнее требует максимально точной координации движений рук хирурга в соответствии со степенью увеличения. Чем больше увеличение, тем более высокая точность движений необходима при выполнении манипуляций. 

Базовый микрохирургический набор

При обучении проведению микрохирургических вмешательств необходимо хорошо освоить ряд инструментов (рис. 1). 

Базовый набор инструментов и материалов для отработки микрохирургической техники
Рис. 1. Базовый набор инструментов и материалов для отработки микрохирургической техники

Базовый набор для микрохирургических вмешательств 

Включает в себя пять основных инструментов: 
  • Изогнутый микрохирургический иглодержатель длиной 14 см. 
  • Две пары прямых микрохирургических ножниц длиной 15 см с кончиком 0,3 мм и закругленной рукояткой с платформой. 
  • Прямой пинцет длиной 15 см с кончиком 0,2 мм и закругленной рукояткой с платформой. 
  • Прямые ножницы длиной 14 см. 

Другие хирургические инструменты и материалы 

Представляют собой:
  • Прямой анатомический пинцет Адсона длиной 12,5 см.
  • Изогнутый пинцет Айриса длиной 12,5 см.
  • Специальный фантом для отработки наложения швов.
  • Гемостатический зажим.
  • Ирригационная игла. 

Микрохирургический иглодержатель 

Иглодержатель используют для захвата иглы, проведения ее через ткани и завязывания узлов. Иглу удерживают на границе между ее средней и дистальной третями. С одной стороны, захват иглы вблизи острия, помимо риска повреждения иглы, затрудняет завершение проведения ее через ткани одним движением. С другой стороны, захват иглы вблизи ушка усложняет контроль за ее положением и облегчает спонтанное изменение направления острия. Кроме того, такое удержание иглы повышает вероятность ее сгибания или перелома.

Иглодержателем управляют с помощью большого, указательного и среднего пальцев, аналогично удержанию карандаша. В таком случае рука оператора может легко принимать функциональное или нейтральное положение. 

На выбор иглодержателя соответствующей длины влияют особенности хирургического вмешательства. Наиболее часто используют иглодержатели длиной 14 и 18 см. Щечки инструмента могут быть прямыми или слегка изогнутыми, причем последние применяют чаще. Размеры щечек зависят от параметров шовного материала. Обычно тонкие кончики (0,3 мм) используют для нитей от 8-0 до 10-0, а более широкие (1 мм) - для нитей 5-0 и 6-0. 

Стоматологи часто предпочитают иглодержатели с замковым фиксатором, который позволяет надежно удерживать иглу, что имеет большое значение при ее введении. Для минимизации колебания иглы замок необходимо сжимать медленно и отпускать быстро. Навыки эффективного владения иглодержателем можно отработать с помощью упорных и продолжительных упражнений.

Щечки иглодержателя должны надежно удерживать иглу, инструмент должен быть достаточно легким и требовать минимальных усилий. Его длина должна соответствовать размеру руки оператора. Одним из лучших вариантов является титановый иглодержатель. 

Микрохирургический пинцет 

Этот инструмент является одним из самых важных при проведении микрохирургических вмешательств, особенно при необходимости осторожных и исключительно точных движений. Тонкие пинцеты позволяют удерживать самые мелкие участки тканей и очень тонкие шовные материалы при завязывании узлов. Микрохирургический пинцет предназначен для манипуляций, которые не могут быть выполнены рукой. Например, пинцет можно ввести в просвет сосуда и приоткрыть его для выведения иглы. Очень тонкие пинцеты, используемые для наложения сосудистых анастомозов, называются диляторами. 

Стандартный пинцет должен уверенно захватывать нейлоновую нить 10-0 со стеклянной поверхности. Кончики пинцета должны быть гладкими и прочными. Пинцет не должен повреждать тканей или шовный материал.

Диссекция (тупое разделение) тканей с помощью микрохирургического пинцета

Микрохирургические пинцеты используют для тупого разделения тканей, например сосудов и нервов. Распространенная ошибка заключается в прижимании кончиков пинцета к стенкам сосуда, что приводит к его разрыву и массивному кровотечению. Таким образом, при разделении тканей с помощью микрохирургического пинцета его кончики должны быть закрыты и не должны контактировать с артериями или венами. Наружные поверхности кончиков используют для разделения тканей и кровеносных сосудов, так же, как пальцы при тупом разделении тканей в общей хирургии.

Для профилактики повреждения стенок сосудов и кровотечения очень важно помнить о необходимости использования для разделения тканей наружных поверхностей кончиков. Аккуратное тупое разделение тканей можно применять только после досконального овладения навыками работы с микрохирургическим пинцетом. Соответствующая подготовка позволяет справляться с сосудами диаметром до 0,3 мм.

Существует несколько вариантов микрохирургических пинцетов, предназначенных для различных хирургических вмешательств. Наиболее часто применяют пинцеты длиной 15 см с закругленными рукоятками и кончиками толщиной 0,2-0,3 мм. Закругленные рукоятки обеспечивают возможность изменения направления и положения инструмента одним движением пальцев, что облегчает завязывание узлов и тупое разделение тканей.

Кончики микрохирургического пинцета могут быть прямыми или изогнутыми. У некоторых моделей кончики имеют зубчики для повышения надежности захвата. При манипулировании в труднодоступных участках, например в дистальных отделах полости рта, рекомендуется использование более длинных пинцетов (18 см).

Одним из оптимальных вариантов является применение относительно экономичных ювелирных пинцетов, которые имеют большое число модификаций. Щечки таких пинцетов также могут быть как прямыми, так и изогнутыми (45 или 90°). Обычно длина ювелирных пинцетов составляет 11-12 см, что позволяет их применять при проведении манипуляций только в относительно легкодоступных участках. Рукоятки ювелирных пинцетов плоские, а это затрудняет ротацию и изменение направления инструмента.


При наложении швов с помощью иглодержателя и пинцета игла иногда выходит из поля зрения. Для поиска иглы в таких случаях можно использовать один из двух методов. Во-первых, можно помещать иглу в поле зрения микроскопа после наложения каждого шва. Этот метод является не только самым простым, но и наиболее эффективным. Другой метод заключается в захвате кончиками пинцета одного из концов нити, которую затем проводят между ними. Как только игла появится в поле зрения микроскопа, ее можно захватить иглодержателем. Данную манипуляцию следует проводить с помощью увеличения для сокращения затрат времени. 

Микрохирургические ножницы 

Это ножницы для рассечения мягких тканей, нитей, адвентициальных оболочек, сосудов и нервов. Наиболее часто используются ножницы длиной 14 и 18 см. Для работы с хрупкими адвентициальными тканями предпочтительны ножницы длиной 9 см.

Лезвия ножниц могут быть прямыми или немного изогнутыми. Прямые ножницы обычно применяют для разрезания нитей и выравнивания краев адвентициальных тканей, а изогнутые - для рассечения сосудов и нервов. Лезвия ножниц должны быть очень острыми и резать без малейшего затруднения. При рассечении тканей и сосудов, помимо собственно режущей функции лезвий, внешние поверхности ножниц при сомкнутых концах можно использовать для тупого разделения тканей, аналогично пинцету, что относительно быстро и безопасно выполняется при правильном применении методики. 

Бинокуляры 

С середины 1960-х гг. хирургические бинокуляры (лупы) стали широко использоваться при проведении микрохирургических вмешательств. Помимо традиционного применения при работе с сосудистыми лоскутами и трансплантатами, системы увеличения получили распространение при реплантации пальцев, пересадке свободного трансплантата тощей кишки, в экспериментах на животных (Peters et al., 1971; McManammy, 1983; Jurkiewicz, 1984; Lee, 1985; Shenaq et al., 1995).

Совершенствование систем увеличения привело к появлению на рынке бинокуляров с увеличением от 2,5 до 8 раз.

Преимущества хирургических бинокуляров заключаются в их небольших размерах, небольшой массе, эффективности и относительно низкой стоимости. При работе на кровеносных сосудах диаметром 1 мм и более бинокуляры не менее эффективны, чем операционный микроскоп. Наиболее часто используются бинокуляры с увеличением от 3,5 до 6,5 раз. Недостатком луп является недостаточно большое увеличение.

Существует две основные системы увеличения: 

Система Галилея (линзы) 
Данная система довольно экономична, имеет небольшую массу и проста в использовании, включает в себя три линзы. Недостаток системы Галилея заключается в ограниченном увеличении (в 2,5-3,5 раза) и размытом изображении по периферии поля зрения.

Система Кеплера (призмы, или широкопольиая система) 
Каждая из призматических луп этой высококачественной и точной системы включает в себя семь линз. Увеличение варьируется от 3,5 до 10 раз, изображение в поле зрения намного более четкое.

Характеристики идеальных бинокуляров:
  • Малая масса, отсутствие давления на переносицу.
  • Высокие оптические характеристики: четкое изображение, широкое поле зрения, отсутствие искажений, большая глубина фокуса.
  • Вертикальная и межзрачковая коррекция: обеспечивает возможность проведения манипуляций, сохраняя комфортное положение тела оператора.
  • Достаточное увеличение (от 2,5 до 8 раз) и рабочее расстояние (14-22 дюйма, или 35-55 см).
  • Вариабельность крепления: очковая оправа или головной обруч.
  • Низкая стоимость. 
Для стоматолога общей практики обычно достаточно увеличения в 2,5-3,5 раза, в то время как для проведения пародонтологических вмешательств рекомендуется увеличение в 3,5-4,5 раза. При операциях на очень тонких тканях используют бинокуляры с шестикратным увеличением и выше. 

Апробирование на практике 
Проверка в реальных клинических условиях является наиболее важным аспектом выбора бинокуляров и позволяет определить оптимальные характеристики систем увеличения для каждого конкретного оператора и спектра манипуляций. 

Форма 
При ношении хирургических бинокуляров, помимо коррекции межзрачкового и вертикального расстояний, необходимо фиксировать обруч с оптимальным усилием. Слишком тугая фиксация обруча приведет к чрезмерному давлению на переносицу и голову, что вызывает значительный дискомфорт. При длительном использовании тугого обруча могут возникать головная боль и боль в области переносицы, а также отек мягких тканей головы.

При правильной фиксации головного обруча бинокуляры должны иметь возможность перемещаться вверх-вниз в пределах 1 см, в таком случае это не оказывает значительного давления на переносицу.  

Коррекция межзрачкового и вертикального расстоянии является неотъемлемой частью использования бинокуляров. Чем ближе линзы расположены к глазам, тем больше поле зрения. Очень важно подобрать правильный размер очковой оправы или головного обруча. 

Фокусировка 
Фокус представляет собой основную характеристику, определяющую эффективность использования хирургических бинокуляров, поскольку именно он обеспечивает четкость изображения. Обычно фокус достигается перемещением головы ближе и дальше от операционного поля до достижения оптимального изображения.

Самое простое упражнение для настройки резкости заключается в чтении газет или книг. Упражнения по 20-30 мин в день в течение трех-пяти дней намного упрощают использование систем увеличения при проведении микрохирургических вмешательств. Чтение с помощью бинокуляров позволяет натренировать мышцы головы и шеи для сохранения комфортного положения, что в свою очередь повышает эффективность систем увеличения в реальных клинических условиях.

Минг Фанг Су, Ю-Чуан Пан
Введение в микрохирургию и специальная подготовка
Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ