Критерии принятия решения в пародонтологической пластической хирургии

15 Апреля в 14:27 1566 0


Выбор методики основывается на ее эффективности.

Уровень стоматологической гигиены

В пародонтологической пластической хирургии все вмешательства должны проводиться при отсутствии налета и воспаления. При воспалении и отеке тканей невозможны точное проведение разрезов и формирование лоскутов. Перед любым вмешательством необходимы снятие зубных отложений и сглаживание поверхности корней. 

Эстетические требования пациента

Краткосрочные исследования показали, что пересадка соединительнотканных трансплантатов для устранения рецессий более эффективна, чем пересадка десневых трансплантатов. Кроме того, цвет десны в области вмешательства точнее соответствует прилежащим тканям при пересадке соединительнотканного трансплантата, по сравнению с десневым. 

Адекватное кровоснабжение области вмешательсва

Обильное кровоснабжение области вмешательства имеет чрезвычайно большое значение. Увеличение объема десны апикальнее рецессии упрощается наличием обильной сосудистой сети надкостницы принимающего ложа. Устранение собственно рецессий осложняется наличием неваскуляризованной области в реципиентном участке (обнаженная поверхность зуба). При отсутствии высоких эстетических требований целесообразно увеличение объема десны апикальнее рецессии, поскольку вероятность успеха такого вмешательства выше.

Трансплантат на ножке кровоснабжается лучше, чем свободный трансплантат. Поэтому при наличии благоприятных анатомических условий использование трансплантатов на ножке может быть оптимальным методом устранения рецессий.

В тоннельной методике и методике «лоскут-конверт» расщепляют лоскут, а свободный соединительнотканный трансплантат помещают между ним и надкостницей. Использование расщепленных лоскутов позволяет улучшить кровоснабжение трансплантата. Преимущество таких лоскутов особенно заметно при устранении протяженных рецессий. 

Анатомические особенности донорского и реципиентного участков

Анатомические особенности донорского и реципиентного участков во многом определяют выбор методики. Одним из критериев выбора донорского участка является глубина преддверия. При увеличении объема десны апикальнее области рецессии необходимо иметь адекватную глубину преддверия для перемещения лоскута на ножке или свободного соединительнотканного трансплантата.

Увеличить глубину преддверия можно только с помощью свободного десневого или соединительнотканного трансплантата. Другие методики устранения рецессий и увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны (латерально или коронально смещенный лоскут, методика «лоскут-конверт» и тоннельная методика) требуют адекватной глубины преддверия. 

Объем тканей в донорском участке

Обязательным условием использования лоскутов на ножке является наличие достаточного объема десны в донорском участке. Для получения соединительнотканных трансплантатов на небе десна также должна быть достаточно толстой. При использовании расщепленных лоскутов в реципиентном ложе мягкие ткани также должны быть достаточно толстыми. 

Фиксация трансплантатов

Для образования сосудистых анастомозов между реципиентным участком и трансплантатом обязательно достижение максимальной стабилизации последнего с помощью швов. При ушивании руководствуются принципом максимальной иммобилизации трансплантата минимальным числом швов. 

Травматичность

Как и любое хирургическое вмешательство, пародонтологическая пластическая хирургия основана на аккуратной, осторожной и точной работе с мягкими тканями. Излишняя травма вследствие неправильных разрезов, перфорации или разрывов лоскутов, травматичного или избыточного ушивания может привести к некрозу тканей. Для минимизации травмы необходимо правильно выбрать инструменты и шовный материал. Использование острых лезвий и тонкого монофиламентного шовного материала является основой атравматичной хирургии (табл. 1).

Таблица 1
Варианты лечения в различных клинических ситуациях

Клиническая ситуацияВариант лечения
Недостаток прикрепленной десны (≤1 мм), недостаток глубины преддверия. Рецессии отсутствуют

Рецессия десны I и II класса по Миллеру (1985)¹






















Рецессия десны III и IV класса по Миллеру (1985)


Высокое прикрепление уздечки, тяга уздечки, рецессия


Дефекты гребня: по ширине от 3 до 6 мм²









Дефекты гребня: по ширине и высоте более 4 мм²













Кариес корня зуба, короткая клиническая коронка, травма зуба, тяжелые парафункциональные привычки
Нарушение биологической ширины
Высокий уровень улыбки, беспокоящий пациента
Нарушение прорезывания зуба

Избыточное прорастание десны (гиперплазия, гипертрофия, псевдокарманы)
Свободный десневой трансплантат



Соединительнотканный трансплантат
Рецессии от 3,3 до 5,9 мм устраняются в среднем на 91 %

Коронально смещенный лоскут
Рецессии от 2,2 до 4,1 мм устраняются в среднем на 83 %

Направленная тканевая регенерация
Рецессии от 4,6 до 6,3 мм устраняются в среднем на 74 %

Свободный десневой трансплантат
Рецессии от 2,1 до 5,1 мм устраняются в среднем на 72 %

Перемещенные лоскуты
Рецессии от 3 до 5 мм устраняются в среднем на 64 %

Двухэтапные вмешательства
Рецессии устраняются в среднем на 63 %

Независимо от выбранной методики
полное устранение рецессии невозможно

Френэктомия
перед ортодонтическим лечением
Френэктомия с пересадкой свободного десневого трансплантата или без него

При планировании несъемной конструкции на зубах
Увеличение объема десны (свободный десневой, соединительнотканный трансплантат или Аллодерм³)

При планировании несъемной конструкции на имплантатах
Увеличение объема кости (НКР, РБГ)

При планировании несъемной конструкции на зубах
Увеличение объема десны (свободный десневой, соединительнотканный трансплантат или Аллодёрм³)

При планировании несъемной конструкции на имплантатах
Увеличение объема кости (НКР), дистракционный остеогенез

Комбинация увеличения объема кости и мягких тканей

Удлинение клинической коронки
с резекцией кости





Резективное вмешательство на мягких тканях
(гингивэктомия, гингивопластика)

¹Адаптировано по Wennstrom (1996).
²Адаптировано по Pini-Prato и соавт. (2004).
³Аллогенный бесклеточный дермальный матрикс.
НКР - направленная костная регенерация.
РБГ - расщепление гребня в области адентии.


Серж Дибарт
Критерии принятия решения
Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ