Раздел медицины:

Общее в медицине

Паллиативное лечение костных метастазов — профилактика осложнений

24 Сентября в 13:27 241 0
В исследованиях последних лет показана возможность предупреждения с помощью бисфосфонатов гиперкальциемии и болевого синдрома, деформации и патологических переломов при метастатическом поражении костей.

Результаты исследований по предупреждению проявлений костного метастазирования с применением клодроната и памидроната представлены в таблице 11.2.1.15.

Таблица 11.2.1.15. Эффективность бисфосфонатов в предотвращении клинических проявлений костного метастазирования у больных раком молочной железы (модифицировано по Body et al., 1998)
pole_t11.2.1.15.jpg
Примечание: ЧКП — частота клинических проявлений, КП — клиническое проявление, ОИГ — опухоль-индуцированная гиперкальциемия

В данную таблицу занесены результаты только рандоминизированных исследований, насчитывающих не менее 50 больных раком молочной железы.

Представляют должный интерес результаты двух двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований по применению инфузии памидроната в дозе 90 мг каждые 3-4 недели совместно с системной терапией, проводимой больным раком молочной железы с литическими метастазами в кости. Оба исследования имели сходный дизайн, за исключением различий в системной противоопухолевой терапии.

В работе, посвященной исследованию химиотерапии (Hortobagyi et al., 1996), 382 пациентки из различных центров США, Канады и Австралии были рандоминизированы и получали химиотерапию плюс ежемесячную инфузию памидроната (n=185) или химиотерапию плюс плацебо (n=197).

Время до возникновения первого эпизода скелетных осложнений (за исключением гиперкальциемии) составило 7 месяцев в группе плацебо (только химиотерапия) и 14 месяцев в группе памидроната (р<0,001). Различия между двумя группами были явными в течение 4-5 месяцев лечения и сохранялись еще, по крайней мере, в течение 2 лет. К 24-му месяцу скелетные осложнения развились у46% больных из группы памидроната по сравнению с 65% больных из группы плацебо (р<0,001).

В эндокринологическом исследовании (Lipton et al., 1997) 374 больных были рандоминизированы в две группы. Одна группа получала гормональную терапию совместно с инфузией памидроната один раз в месяц (n=182); вторая группа (n=192) — гормональную терапию и инфузию плацебо также ежемесячно.

На момент начала исследования обе группы были сопоставимы по всем известным прогностическим факторам. Время до развития первых скелетных осложнений (за исключением гиперкальциемии) составило 6 месяцев в группе плацебо (т.е. только гормональная терапия) и 10 месяцев в группе памидроната (р<0,049). Различия между группами проявились несколько позднее, чем в химиотерапевтическом исследовании, а именно, стали заметны на 7-8 месяце лечения.

Эффект также сохранялся в течение 2 лет. Доля больных из группы памидроната с развившимися скелетными осложнениями к 24-му месяцу от начала исследования составила 56% по сравнению с 67% в группе плацебо (р=0,027).

Как видно из таблицы 11.2.1.16, в которой представлены сводные данные по результатам обоих исследований, в группе больных, получавших памидронат, наблюдалось достоверное снижение количества всех типов осложнений костного метастазирования.

Таблица 11.2.1.16. Влияние памидроната на частоту клинического проявления костного метастазирования у больных раком молочной железы

pole_t11.2.1.16.jpg

Профилактика костных метастазов

Интересен анализ возможности применения бисфосфонатов для предотвращения развития костных метастазов у больных с высоким риском поражения скелета.

Прямой эффект бисфосфонатов по предотвращению адгезии опухолевых клеток в костях был продемонстрирован in vitro (van der Pluijm et al., 1996).

Бисфосфонаты ингибируют прикрепление опухолевых клеток рака молочной железы к неминерализованным и минерализованным остеобластическим экстрацеллюлярным матриксам в зависимости от дозы препарата (Boissier et al., 1997).

В 1996 г. Kanis et al. сообщили о результатах использования клодроната в адъювантных целях. Сто тридцать три больных рецидивным раком молочной железы (без костных метастазов) слепым методом были разделены на две группы: первая группа пациентов получала внутрь 1600 мг клодроната, другая — плацебо в течение 3 лет.

Число пациентов, у которых развились костные метастазы, было несколько меньше в клодронат-группе (15 против 19), но различие оказалось статистически не достоверным. В то же время количество костных метастазов было значительно меньше в клодронат-группе, чем в группе плацебо (32 против 63, р<0,005).

Причем частота развития осложнений костного метастазирования была на 26% меньше в группе больных, получающих бисфосфонат (р<0,005): позвонковых деформаций — на 29%, невертебральных переломов — на 75%, эпизодов гиперкальциемии — на 39%, на 22% сократилась потребность в лучевой терапии. Вместе с тем необходимо заметить, что различий в продолжительности жизни больных различных групп получено не было.

Powles et al. (1998) в исследовании, включившем 1079 женщин, оперированных по поводу рака молочной железы, сообщили о снижении риска развития костных метастазов на фоне приема клодроната. При медиане наблюдения около 4 лет только у 28 (5,2%) пациентов, получающих клодронат с адъювантной целью, развились костные метастазы в сравнении с 44 (8,1%) в группе плацебо (р=0,054).

В последствии Diel et al. (1998) включили в исследование 302 пациентки раком молочной железы, у которых отсутствовали признаки костных метастазов, но в костном мозге с помощью иммуноцитохимического метода были обнаружены опухолевые клетки.

Этим пациентам назначали клодроната для приема внутрь или плацебо. При медиане наблюдения в 36 месяцев костные метастазы были диагностированы у 11 больных в группе клодроната и у 25 — в группе плацебо (р=0,02).

Неожиданным следует признать тот факт, что в группе клодроната также уменьшилась частота развития экстракостальных метастазов (19 и 42 случая, соответственно; р=0,01). Вместе с тем, результаты другого рандоминизироанного исследования оказались полностью противоположными.

Saarto et al. (1999) доложили о 299 больных, которые получали адъювантную терапию в комбинации с клодронатом или без него. Авторами была отмечена высокая частота развития костных и экстракостальных метастазов в обеих группах. При этом 5-летняя безрецидивная (52% и 69%) и общая выживаемость (68% и 81%) были хуже в группе клодроната.

Для подтверждения потенциальной возможности использования бисфосфонатов для профилактики костных метастазов требуется проведение очень больших рандоминизированных исследований.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.
Похожие статьи
показать еще