Переломы костей нижней конечности

19 Марта в 12:25 6977 0


Переломы бедренной кости.

Переломы шейки бедренной кости являются серьезными повреждениями. Исход их во многом зависит от своевременной диагностики и правильного выбора метода лечения. Высокий процент неудовлетворительных результатов после консервативных способов лечения побудил многих хирургов использовать открытую репозицию и внутреннюю фиксацию отломков. Однако опыт показывает, что остеосинтез с успехом можно осуществить и закрытым способом. Сначала отломки сопоставляют скелетным вытяжением, затем, не снимая вытяжения, их фиксируют 3 — 4 спицами.

Техника проведения спиц следующая. Для ориентировки по оси бедра на уровне его шейки проводят 3 спицы на расстоянии 2 см друг от друга. Делают контрольный рентгеновский снимок в 2 проекциях. После изучения рентгенограммы определяют спицу, которая прошла наиболее точно через отломки и параллельно ей. В шейку бедра проводят еще 2 — 3 спицы на достаточную глубину в расчете на хорошую фиксацию отломков (рис. 111).

pic111.JPG

Спицы, которые прошли вне шейки бедра, удаляют. Затем накладывают кокситную гипсовую повязку с «окном» в верхнем отделе бедра для контроля спиц. Иммобилизацию продолжают в среднем 3 — 4 мес в зависимости от локализации перелома, степени адаптации отломков и возраста пострадавшего.

Если с помощью скелетного вытяжения сопоставить отломки не удается, прибегают к оперативному вмешательству. Отломки также фиксируют спицами.

Одним из трудных разделов детской травматологии являются ложные суставы шейки бедра. Для лечения этой сложной патологии предлагают самые различные методы. Среди них наиболее эффективным является остеосинтез аллотрансплантатом в сочетании с толстыми спицами. Через 2 — 3 мес после операции спицы удаляют и в возникшие каналы проводят тонкие аллотрансплантаты. Иммобилизацию продолжают до полной консолидации.

Среди различных посттравматических деформаций верхнего отдела бедра чаще встречается варусная деформация. Для устранения ее применяют вальгизирующую остеотомию. Фрагменты при этом соединяют пластинкой Блаунта или ЦИТО.

Техника оперативного вмешательства заключается в следующем. Делают разрез по наружной поверхности верхнего отдела бедра. Проводят поднадкостнично подвертельную остеотомию с иссечением наружного клина. Подбирают пластинку с учетом нужного угла отведения и вводят в шейку бедра. Отводят дистальный фрагмент до нижней площадки пластинки и соединяют их шурупами.

Накладывают кокситную гипсовую повязку на 2 — 3 мес. Пластинку удаляют через 3 — 4 мес после операции.

При свежих переломах диафиза бедренной кости показания для оперативного лечения возникают редко и только у детей старшего возраста при большом неустраненном смещении отломков. Для остеосинтеза предпочитают использовать штифт ЦИТО. Его проводят ретроградно. Наружным доступом обнажают место перелома. Штифт сначала вводят из раневой поверхности в костномозговую полость центрального отломка и выводят через вертельную ямку. В этой области делают небольшой разрез, через который штифт выводят в рану. Отломки сопоставляют и удерживают костодержателем. Затем штифт забивают в периферический отломок.

Во избежание жировой эмболии штифт проводят медленно. Во время проведения штифта необходимо принимать во внимание возможность повреждения ростковой зоны большого вертела. Чтобы избежать этого осложнения, штифт стремятся проводить несколько кнутри от него. После операции оперированную конечность укладывают на шину. Штифт извлекают через 3 — 4 мес после операции.

При посттравматических деформациях диафиза бедра и в случае несращения его для остеосинтеза также используют штифт ЦИТО в сочетании с костной пластикой.

Переломы бедренной кости в нижнем отделе лечат путем закрытой репозиции с последующим наложением гипсовой повязки. Однако при нестабильности отломков их удается фиксировать чрескостно перекрещивающимися спицами (рис. 112).

Показания для остеосинтеза спицами возникают иногда и при осгеоэпифизеолизах дистального эпифиза бедра, при которых имеется большой метафизарный фрагмент. В таких случаях отломки трудно удержать гипсовой повязкой, так как они легко соскальзывают. Спицы стремятся проводить через метафизарный фрагмент, не повреждая ростковый хрящ. Удаляют спицы через 4 нед, а иммобилизацию продолжают до полного сращения перелома. Для этого обычно требуется не более 1,5 — 2 мес.

Переломы дистильпого эпифиза бедра со смещением
фрагментов бывают очень редко. Они требуют анатомически правильного сопоставления отломков. Фиксацию их осуществляют спицами. В несвежих случаях применяют шурупы. Их проводят горизонтально вне ростковой зоны.

В детском возрасте нередко наблюдается деформация коленного сустава, связанная с повреждением дистальной ростковой зоны бедренной кости или с неправильным сращением ее перелома. В таких случаях возникают показания для надмыщелковой корригирующей остеотомии бедра. Фрагменты при этом соединяют спицами. Если имеется укорочение бедренной кости, то проводят остеотомию ее в нижнем отделе и накладывают чрескостный аппарат. Он позволяет устранить одновременно деформацию и укорочение бедра. Некоторые хирурги достигают этой цели путем дистракционного эпифизеолиза (В. Л. Андрианов). Для этого одну пару спиц проводят через диафиз бедра, другую — через дистальный эпифиз. Спицы натягивают в кольцах. Дистракция в аппарате приводит к отрыву эпифиза. Этим способом удается получить удлинение бедра до 10—12 см и более.

Переломы надколенника.

У детей переломы надколенника встречаются сравнительно редко, причем они часто сопровождаются значительным смещением отломков, которые закрытым способом устранить не удается. Поэтому при смещении более 3 мм проводят операцию с фиксацией фрагментов проволокой.

Методика.

Проводят кожный разрез по внутреннему краю надколенника, отломки сопоставляют и удерживают инструментом. Далее шилом делают два вертикальных канала через оба отломка, через которые проводят проволоку, концы ее скручивают (рис. 113).

pic112-113.JPG

У детей иногда происходит отрыв нижнего полюса надколенника, который у них еще имеет хрящевое строение. В таких случаях проволоку проводят по краю надколенника и связывают ее у верхнего полюса. В несвежих случаях приблизить фрагменты надколенника трудно. Поэтому для хорошей адаптации фрагментов предварительно удлиняют сухожилие четырехглавой мышцы бедра, раневые поверхности фрагментов освежают. Проволоку удаляют через 2 — 3 мес.



Переломы большеберцовой кости.

У детей этот вид повреждения лечат консервативными методами. Однако, когда оторвавшийся фрагмент не имеет контакта с ложем, показано оперативное лечение. Отломок фиксируют шелковыми швами. Если этим способом надежно отломок фиксировать не удается, то пользуются спицей или шурупом.

Отрывные переломы переднего отдела проксимального эпифиза большеберцовой кости обычно сопровождаются значительным смещением, которое нельзя устранить путем закрытой репозиции. Это объясняется тягой четырехглавой мышцы бедра. Поэтому оперативное лечение их обосновано. Фиксацию оторванного фрагмента осуществляют чрескожно 2 спицами. Коленный сустав иммобилизуют в положении разгибания задней гипсовой лонгетой. Спицы удаляют через 3 нед. Иммобилизацию продолжают до полного сращения перелома — в среднем 4 — 5 нед.

Ведущими методами лечения диафизарных переломов костей голени являются закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой лонгетой. Эти методы являются технически простыми и достаточно надежными. Только при ступенеобразных и отдельных поперечных переломах отломки иногда легко смещаются. В таких случаях показан остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами. У детей старшего возраста с косыми переломами большеберцовой кости для предотвращения смещения по длине используют спицы с упорными площадками, которые фиксируют в скобе ЦИТО.

При открытых переломах костей голени, особенно с обширным размозжением мягких тканей, адекватным способом лечения является внеочаговый остеосинтез с помощью чрескостных аппаратов. Он обеспечивает надежное удержание отломков, облегчает уход за раной. Показания к применению этого метода возникают и при неправильно срастающихся переломах костей голени, а также при ложных суставах и костных дефектах, в том числе и в условиях инфекции.

При неправильно сросшемся переломе костей голени в нижней трети под углом, открытым кнаружи более 17—15°, показана надлодыжечная остеотомия. Если проводят обычную остеотомию с иссечением внутреннего костного клина, то для удержания отломков применяют чрескожный остеосинтез перекрещивающимися спицами.

При деформациях, возникших в результате повреждения дистальной ростковой зоны большеберцовой кости, особенно с укорочением голени, предпочтение отдают косой остеотомии костей голени в нижней трети. Фиксацию в таких случаях осуществляют в аппарате, который позволяет не только фиксировать отломки, но и постепенно, при необходимости, устранить деформацию, а также укорочение голени.

При переломах передненаружного отдела дисталыюго эпифиза большеберцовой кости сопоставить и удержать отломки закрытым путем бывает очень трудно. Поэтому в таких случаях применяют открытую репозицию. Передненаружным доступом обнажают место перелома. Если имеется интерпозиция мягких тканей, ее устраняют. Смещенный фрагмент эпифиза приближают к своему ложу и фиксируют двумя спицами (рис. 114). Спицы удаляют через 3 нед после операции.

pic114.JPG

Переломы внутреннего отдела дистального эпифиза большеберцовой кости и переломы внутренней лодыжки также нередко лечат оперативным способом. Кожный разрез делают по переднему краю внутренней лодыжки и обходят ее еще и снизу. Кожный лоскут отводят книзу и кверху. Делают ревизию места перелома. Ткани, ущемившиеся между отломками, удаляют. Не скелетируя отломанный фрагмент, устанавливают его на свое ложе инструментом и проводят 2 спицы, ориентируя их снизу вверх и изнутри кнаружи.

Спицы пересекают ростковый хрящ, поэтому уход за ними должен быть особенно тщательным. При выявлении признаков воспаления вокруг спиц их удаляют. Средний срок фиксации спицами — не более 3 нед.

Переломы костей стопы.

Остеосинтез костей предплюсны проводят очень редко. Сопоставленные отломки фиксируют спицами, проведенными в различных направлениях, в зависимости от вида перелома. Фиксацию спицами продолжают 3 — 4 нед. После спадения отека стоны накладывают хорошо отмоделированную гипсовую повязку. После сращения перелома на протяжении 1 года дети пользуются ортопедической обувью.

Восстановительная хирургия посттравматических деформаций стопы связана с определенными трудностями. Для исправления вальгусной и плосковальгусной деформации проводят оперативное вмешательство на костно-суставном аппарате стопы. В зависимости от характера деформации прибегают к артродезу подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Фрагменты скрепляют спицами. В последние годы для фиксации стопы применяют чрескостные аппараты, которые позволяют получить достаточную компрессию, а также сформировать свод стопы [Конюхов М. П., 1983]. В аппарате стопу фиксируют до 2 мес,затем 2 — 3 мес — гипсовой повязкой. После прекращения иммобилизации больные пользуются ортопедической обувью и находятся под наблюдением ортопеда.

При переломах плюсневых костей с большим смещением отломков проводят открытую репозицию. Отломки фиксируют интрамедуллярно введенными тонкими штифтами Богданова или спицами.

Переломы фаланг пальцев стопы.


После сопоставления отломков их закрыто фиксируют спицами. Для проведения спицы палец максимально сгибают, чтобы она прошла через суставную поверхность конца фаланги в дистальный, а затем в проксимальный отломок. Спицы удаляют через 3 — 4 нед.

В восстановительной хирургии переднего отдела стопы наиболее эффективным является остеосинтез аппаратами. С их помощью не только можно устранить деформацию стопы, но и удлинить костные сегменты путем остеотомии или дистракционного эпифизеолиза. Конструктивные особенности аппарата и отдельных его узлов зависят от характера бывшей деформации.

В заключение можно отметить, что при лечении переломов и их последствий у детей остеосинтез получил широкое применение. В детской практике отдают предпочтение технически простым и максимально щадящим способам соединения костей. Среди них основное место занимает чрескостный остеосинтез спицами. Используются и другие способы остеосинтеза, но по строго обоснованным показаниям.

С.С. Ткаченко
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия