Особенности остеосинтеза при лечении пострадавшего с множественными и сочетанными переломами

19 Марта в 13:32 2166 0


Оперативный метод является важнейшим звеном лечения множественных и сочетанных переломов костей в гораздо большей степени, чем при лечении одиночных переломов [Никитин Г. Д. и др., 1976; Бондарен-ко Н. С., 1980; Бецишор В. К., 1978, 1980; Демьянов В. М. и др., 1982].

Признание этого факта связано с углубленным изучением множественных повреждений, которое началось в середине 60-х годов XX века. Необходимость более широкого применения остеосинтеза при лечении множественных переломов диктуется современными требованиями к лечению переломов костей (максимальная адаптация отломков, прочный остеосинтез, раннее функциональное лечение, реабилитация). Прочный металлоостеосинтез позволяет облегчить гипсовую иммобилизацию или вовсе ее избежать и тем обеспечить раннюю разработку движений в суставах, что особенно важно при множественных переломах костей нескольких сегментов одной конечности, при двусторонних переломах костей конечностей, при тяжелых сочетанных повреждениях. Ранний внеочаговый остеосинтез бедренной кости и костей голени позволяет облегчить уход за тяжело пострадавшими, предупредить длительную гиподинамию, а при некоторых тяжелых сочетанных повреждениях (например, черепа и конечности) улучшить возможности специализированного лечения черепно-мозговой травмы.

Соотношение консервативных и оперативных методов лечения множественных переломов в среднем составляет 3:1, при переломах плечевой кости — 2,3:1, костей предплечья — 3:1, бедренной кости — 1,2:1, костей голени — 1,9 : 1; в целом при переломах костей конечностей — 1,9:1 (верхних — 2,6 : 1, нижних — 1,5 : 1).

Оперативное лечение переломов осуществляют в среднем у 33,6 % от числа всех пострадавших с политравмой. Операционная активность при переломах составляет 19 % от числа всех локализаций, среди полифрактур длинных трубчатых костей — 41,4 %. Операционная активность при переломах костей отдельных локализаций следующая: плечо —54%, предплечье — 21 %, бедро — 65 %, голень — 42 %. Остеосинтез одного перелома осуществляют у 74,6 % от числа всех оперированных; двух переломов—у 21,1%, трех и более — у 4,3 %. У 15 % пострадавших операции выполняют одновременно на двух и более сегментах конечностей. У остальных остеосинтез переломов нескольких локализаций осуществляют поэтапно.

Выполнение принципа одновременного оперативного лечения сразу 2 — 3 повреждений позволяет сократить общие сроки лечения, избавить пострадавшего от повторных операций и выполнить все вмешательства при однократном общем или регионарном обезболивании. Чем позже проведено оперативное вмешательство, тем тяжелее и менее полно восстанавливаются нарушенные функции. Если в остром периоде политравмы пострадавшему угрожает смерть, в позднем периоде по мере отсрочки специализированного лечения — тяжелая инвалидность.

Лечебно-тактическая классификация политравм [Никитин Г. Д., 1958] позволяет правильно решать вопрос о последовательном и одномоментном лечении отдельных повреждений костей:

1. Множественные переломы мелких и небольших костей, не приводящие к тяжелому состоянию пострадавших (например, полифрактуры стопы, кисти, костей предплечья, голеностопного или лучезапястного суставов, ключиц, лопаток, 2 — 4 ребер и т. д.). Пострадавшие этой группы составляют 27,5% от общего числа, у них не развиваются опасные для жизни осложнения, в том числе травматический шок; не бывает смертельных исходов. Ортопедическое лечение определяется только местными особенностями переломов и не имеет ограничений ни по срокам, ни по объему вмешательства. Раннее специализированное лечение проводится в полном объеме; операции выполняются вскоре после травмы и, как правило, одномоментно. Прогноз всегда благоприятный.

2. Множественные переломы длинных трубчатых костей, сопровождающиеся раизвтием у пострадавших состояния неустойчивого равновесия или шока I — II степени (например, закрытые и открытые переломы обеих голеней, переломы бедра и голени одной конечности, переломы костей конечностей и неосложненные переломы таза, позвонков и т. д.). Пострадавшие этой группы составляют 38.7%; среди них у 11,1% наблюдается травматический шок. в основном I —II степени (у 71 %), у половины — состояние неустойчивого равновесия, причинами которых служат кровопотеря и болевой фактор. Летальность составляет 2,3 %. Специализированное ортопедическое лечение осуществляется в полном объеме в течение первых 2 нед; оперативные вмешательства (внутренний остеосинтез, чрескостный остеосинтез аппаратами) выполняются в один этап, но обязательно после ликвидации шока и состояния неустойчивого равновесия. Прогноз у пострадавших этой группы, как правило, положительный.

3. Тяжелая политравма, в которой наряду с множественными переломами имеется «травматический очаг», доминирующий по тяжести в клинической картине и угрожающий жизни пострадавшего, например сочетание полифрактур с тяжелой черепно-мозговой травмой, тяжелой травмой груди или тяжелыми множественными переломами таза, сопровождающимися массивной кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью и т. д. Удельный вес пострадавших с такой политравмой составляет 23,7%. Клиническая картина характеризуется тяжелым течением, развитием опасных для жизни осложнений, неблагоприятными исходами. Травматический шок наблюдается у 28 % пострадавших, преимущественно III —IV степени. Летальность составляет до 18 %. Ортопедическое лечение в остром периоде травмы осуществляется с помощью методов временной иммобилизации конечностей гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, простыми рамочными устройствами, чрескостной наружной фиксацией отломков. В полном объеме ортопедическое лечение осуществляют через 2 — 3 нед. Более широкие показания к остеосинтезу в ранние сроки можно ставить только в отношении переломов бедра у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Прогноз у пациентов этой группы неопределенный.



4. Тяжелая политравма, в состав которой входит ведущий «травматический очаг», требующий экстренного хирургического вмешательства по жизненным показаниям независимо от тяжести состояния пострадавшего (например, сочетание множественных переломов с разрывом внутренних органов живота, с прогрессирующим внутричерепным кровотечением, с размозжением или отрывом одной или нескольких конечностей, с обширными разрушениями мягких тканей и т. д.). Пострадавшие этой группы составляют 8,9%, из них у 86 % развивается травматический шок, в основном III —IV степени. Летальность составляет 38,1 %. Лечение полифрактур в остром периоде осуществляется, как правило, консервативными методами. У пациентов, состояние которых не осложняется развитием шока, одновременно с операцией (или последовательно) по поводу повреждений внутренних органов может выполняться остеосинтез длинных трубчатых костей. Такая тактика допустима только в условиях крупных травматологических центров. При наличии тяжелого шока прогноз у этой группы пострадавших сомнительный.

5. Тяжелая политравма, которая по своей массивности, локализации и характеру относится к «несовместимой с жизнью» (например, сочетания полифрактур с разрушением головного мозга или спинного мозга в верхнешейном отделе, с «раздавленной» грудной клеткой и разрывом нескольких внутренних органов живота, с отрывом или размозжением обоих бедер и т. д.). Прогноз, как правило, смертельный. Удельный вес таких пациентов составляет 1,2%. Пострадавших доставляют в лечебное учреждение в состоянии тяжелого шока или в терминальном состоянии. Большинство из них погибают в первые 2 сут (71,1%), некоторым удается продлить жизнь до 3 нед.

Наибольшие технические трудности выполнения остеосинтеза возникают при моностатических (множественных — в пределах одной кости или одного сегмента) переломах (рис. 97).

pic97.JPG

Следующими по трудности операции остеосинтеза являются мономелические переломы (2 или 3 сегментов одной конечности). Операция может выполняться одной бригадой хирургов с большим числом ассистентов.

Одновременный остеосинтез плечевой кости и костей предплечья является операцией выбора.
Сложнее дело обстоит при одновременных переломах бедра и костей голени, которые составляют до 39 % от числа множественных переломов нижних конечностей. Закрытым переломом чаще оказывается перелом бедра, открытым — перелом костей голени.

Для получения большей «устойчивости» конечности вначале проводят остеосинтез бедра, а затем — первичную хирургическую обработку и чрескостный остеосинтез отломков костей голени. При наличии открытых переломов бедра и голени первоначально обрабатывают и фиксируют менее загрязненный и размозженный перелом.

Операции остеосинтеза димелических симметричных, перекрестных, односторонних (верхней и нижней конечности) переломов могут проводиться одномоментно двумя бригадами хирургов или последовательно одной бригадой, или, наконец, поэтапно в благоприятные для больного сроки после травмы.

Фиксацию три- и тетрамелических диафизарных переломов (3 и 4 конечностей) лучше осуществлять, комбинируя интрамедуллярный остеосинтез с наложением аппаратов внешней фиксации, причем внутренний остеосинтез может на той же кости дополняться наложением аппарата простой конструкции, который на металлическом стержне создает постоянную компрессию отломков, заменяет гипсовую повязку и позволяет начать ранние движения в «промежуточном» суставе (рис. 98).

pic98.JPG

С.С. Ткаченко

Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия