Профессор Гарвардского университета Дж. Групмен в своей книге "Как думают доктора"

18 Июня в 18:30 1160 0


Профессор Гарвардского университета Дж. Групмен в своей книге "Как думают доктора", в 2008 году изданной в России, сокрушается о потере врачами основ клинического мышления и замене его мышлением "по схеме", часто навязанной финансово заинтересованными корпорациями. Например, исследование, проведенное в Университете штата Мичиган, показало, что 60% рентгенологов не в состоянии увидеть отсутствие ключицы на рентгеновском снимке! Однако, операции на позвоночнике (корпородез) в Америке назначаются зачастую без достаточных на то оснований, исходя из неверных клинических выводов.

«Корпородез может стать радикальной мастэктомией нашего времени. В 2006 году в США было проведено более 150 тысяч таких операций на поясничном отделе позвоночника. Операция состоит из удаления дисков из нижней части позвоночника и механической растяжки позвонков металлическими штифтами и шурупами. Эта процедура приносит огромную пользу пациентам с переломами или раком позвоночника, но такие случаи составляют очень небольшой процент от общего числа. Гораздо чаще корпородез выполняется для облегчения хронических болей в нижней части спины. Существуют серьезные сомнения в эффективности операции и в целесообразности ее проведения некоторыми врачами.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии часто используются для подготовки к хирургической операции, но взаимосвязь между деформированными и дегенеративными дисками и болью в нижней части спины очень невелика. Например, исследования показали, что у 20% здоровых людей в возрасте после сорока лет была грыжа межпозвонкового диска, у 10% наблюдались отклонения в соединении суставов позвоночника, а у 50% имели место другие анатомические изменения, показавшиеся значительными при сканировании. Однако ни у кого из этих людей не болела спина.

Аналогичная картина была выявлена при исследовании с использованием МРТ: у 36% людей в возрасте старше шестидесяти лет имелась грыжа межпозвонкового диска, а у 80-90% из них наблюдалась значительная деформация диска в форме грыжи или выпадения. Однако, несмотря на значительные анатомические изменения в поясничном отделе позвоночника, эти здоровые люди не испытывали ноющей боли в спине. Разумеется, для некоторых людей выпадение диска совпадает с началом резкой боли. Однако исследования показывают, что даже тогда в хирургической операции часто нет необходимости. Более 80% людей выздоравливают при помощи консервативных мер, таких как противовоспалительные лекарственные средства, короткий отдых и восстановительная терапия.

Простая операция под названием дискотомия (срезание края диска, который сформировал грыжу и сдавил нервный корешок) может избавить от боли гораздо скорее; так часто поступают те, кто хочет избежать операции, но они могут долгое время ощущать дискомфорт.

Все мышцы, сухожилия, кости, суставы и связки в нижней части спины содержат чувствительные нервы, которые могут передать сигнал боли к головному мозгу через спинной мозг. Кроме того, в брюшной полости и области таза существуют органы, которые в случае воспаления могут сигнализировать болью в спине. Учитывая все эти варианты, источник хронической боли в нижней части спины часто установить трудно. Врачи могут находиться в затруднительном положении, потому что не могут определить причину проблемы пациента.

На то, что думают врачи по поводу проблем, подобных хронической боли в нижней части спины, часто оказывает сильное влияние их специальность. Научное исследование, опубликованное в 1994 году под названием «Результат зависит от того, что вы ищете», продемонстрировало, что каждая группа специалистов при оценке проблемы пациентов оказывала предпочтение диагностическим инструментам своей дисциплины. Неврологи нуждались в электромиограммах, определяющих сохранность нервно-мышечной проводимости.

Ревматологи, специалисты по артриту и другим подобным заболеваниям, назначали серологические пробы крови, которые могут выявить относительно редкие аутоиммунные заболевания, затрагивающие позвоночник. Хирурги предлагали МРТ, которая показывает анатомию костей и дисков позвоночника, а также может продемонстрировать необходимость хирургического вмешательства.

Один врач-анестизиолог, который принимает множество пациентов с хронической болью в нижней части спины, рассказал мне, что подход к постановке диагноза и выбору лечения, по сути дела, является своеобразным франчайзингом, и что здесь конкурирует слишком много франчайзеров. Я понял, что этот термин из области бизнеса в данном случае больше, чем метафора. Он указал на то, что, когда вы проводите медицинскую процедуру, даже если вы просто вводите иглу в вену пациента, страховая компания покрывает расходы по гораздо более высоким расценкам, чем в том случае, если вы проводите обычный физический осмотр. Таким образом, присутствует мощный стимул к выполнению инвазивных процедур.

С другой стороны, доктор Ричард Дейо, за время работы в Университете Вашингтона изучивший результаты лечения тысяч пациентов с болью в нижней части спины, подчеркнул, что в большинстве случаев эти диагностические процедуры ни информативны, ни полезны в качестве руководства к лечению. Исследования показали, что 85% пациентов, страдающих болью в нижней части спины, не могут получить точного диагноза; причиной боли обычно не очень точно называется «растяжение» или «вывих» в области поясницы. Выясняется, что диагноз не критический — в любом случае последствия примерно одинаковы.

Острая боль в нижней части спины ослабевает в 90% случаев в период от двух до семи недель, причем без специальной терапии. Даже в случае острой перфорации диска возможен хороший прогноз, хотя выздоровление обычно проходит медленнее; 80% больных ощущают значительное улучшение в течение шести недель без хирургического вмешательства. Со временем диск втягивается, поэтому давление на нервы прекращается и воспаление идет на убыль.

Как было отмечено выше, простое удаление диска быстро улучшит ситуацию лишь в том случае, если у вас острый ишиас, поэтому некоторые люди и выбирают эту процедуру. Однако попытки объяснить хирургическое вмешательство во многих других случаях приводит к печальному выводу: на то, что терапевты предписывают пациентам с хроническими болями, может в значительной степени влиять экономический фактор.

Хирурги, с которыми я говорил на эту тему, не хотели, чтобы я называл их имена, из опасения, что откровенные ответы повредят их пребыванию в медицинском сообществе, и что у них сократится количество пациентов. Позвольте мне назвать одного из этих хирургов доктором Уилером. Он проводит два или три корпородеза в неделю. В течение многих лет Уилер советовал пациентам с болью в спине избегать хирургического вмешательства до тех пор, пока оно не станет совершенно необходимым: если кости позвоночника были смещены или повреждены в результате заболеваний, подвергающих опасности спинной мозг или нервы. Однако такие состояния нетипичны, на их долю приходится менее 2% всех случаев хронической боли нижней части спины.

— Нестабильность позвоночника обычно указывается как диагноз для пациентов с хронической болью в нижней части спины, — говорит Уилер. — Этот термин используется для оправдания операции. Это прекрасный диагноз, потому что его нельзя прямо опровергнуть.

Подобно доктору Фою, поборнику заместительной терапии тестостероном для пожилых мужчин, несколько хирургов, проводящих операции на позвоночнике, с которыми я разговаривал, были сторонниками операции по сращиванию дисков. Они обычно давали направление на рентген позвоночника и рассматривали незначительные движения костей позвоночника при изгибе или растяжении как свидетельство в пользу своего диагноза. Однако эксперты по хирургии спины, подобные Уилеру, а также специалисты по восстановительной терапии, такие как доктор Джеймс Рейнвилл из New England Spine Center, выразили глубокие сомнения в том, что эти незначительные изменения, видимые на рентгеновских снимках, могут стать причиной хронической боли.



Хотя Уилер и советовал пациентам с продолжительной болью в спине избегать корпородеза, он нашел, что его консервативным рекомендациям противодействуют значительные силы, особенно в тех случаях, когда у одного пациента случилась производственная травма, что могло бы принести финансовую прибыль в условиях постоянной нетрудоспособности.

Он рассказал мне, что группа из четырех неврологов его сообщества работает непосредственно с адвокатами. Адвокаты направляют пациентов к этим неврологам после несчастного случая или производственной травмы, вызвавшей проблемы со спиной. Неврологи получают до 1500 долларов за электро-миограмму, а потом — еще 500 долларов за ее расшифровку и публикацию отчета (Уилер заявил, что за более чем двадцатилетнюю практику он никогда не видел, чтобы при несчастных случаях неврологи рассматривали электромиограмму как напрасную трату времени).

После этого неврологи объявляют пациентам, что у них тяжелое повреждение нескольких дисков, что может вызывать боли. Кроме того, пациентам сообщают, что, если они подвергнутся хирургической операции, им не обязательно будет возвращаться после этого к работе.

Уилер сказал, что оказывается в трудном положении, когда один из упомянутых неврологов говорит пациенту, что электромиограмма или МРТ указывает на серьезные проблемы с позвоночником. В прошлом, когда Уилер высказывал сомнения одному из этих неврологов, врач возражал: «Я — адвокат пациента».

Конечно, большинство врачей не ведут себя столь вопиющим образом, и большинство из них верит в то, что они дают пациентам правильные советы на основе информации, почерпнутой из результатов обследований. Несмотря на это, сегодняшняя медицинская этика поощряет извлечение выгоды из дорогих процедур, но препятствует критической оценке их значения.

Страховщики также получают прибыль от поддержки хирургии: как правило, пациенты получают большие выплаты по нетрудоспособности, если подвергаются хирургической операции позвоночника. Со временем Уилер обнаружил, что почти все пациенты, которых он отговорил от операции, были прооперированы другими хирургами из соседних клиник. Тогда Уиллер решил, что если больной должен быть прооперирован, он может сделать это и сам; по крайней мере он будет уверен, что операция была проведена качественно.

Страховая компания почти всегда платит хирургу гораздо большую сумму за корпородез, чем за дискэктомию. Например, там, где практикует Уилер, гонорар хирурга за простую дискэктомию составляет около 5 тысяч долларов, по сравнению с 20 тысячами долларов за процедуру корпородеза. Думаю, не стоит сомневаться в том, что врач выберет корпородез.

Для большинства пациентов с хронической болью в пояснице корпородез не оказывает никакого влияния ни на боль, ни на подвижность.

Однако многие хирурги уделяют недостаточно внимания плохим результатам. В ходе обширного исследования, проведенного в Скандинавии, сравнивались пациенты, подвергшиеся корпородезу вследствие хронической боли в нижней части спины, и люди, избежавшие операции. Через два года независимый эксперт оценил лишь одного из каждых шести пациентов в группе, подвергшейся операции, как имеющего «прекрасный» результат — это было ненамного лучше, чем у пациентов, прошедших курс интенсивной физиотерапии. Несмотря на столь разочаровывающий результат, некоторые хирурги ссылаются на выводы этого исследования для обоснования необходимости операции.

В 1993 году Федеральным управлением по политике здравоохранения и исследованиям был создан совет из 23 экспертов, специализирующихся на боли в спине, представителей широкого спектра дисциплин — неврологии, ортопедии, заболеваний внутренних органов, рентгенологии, мануальной терапии, ревматологии, психологии и медсестринского дела. От Университета Вашингтона в группу экспертов входил Ричард Дейо. Недавно он опубликовал статистический анализ существующих исследований, который наводил на мысль о том, что корпородезу недостает научного объяснения и что он имеет значительно более высокий уровень осложнений по сравнению с простой дискэктомией — удалением диска.

Совет экспертов должен был сформулировать генеральную линию по клинической работе с острой болью в нижней части спины путем оценки научных свидетельств, связанных с ее диагностикой и лечением. Хотя совет и не обсуждал вопросы, относящиеся к страховой сфере, показалось вероятным, что Medicare и частные страховые компании учтут эту генеральную линию при определении размера страховой компенсации.

Совет перешел в наступление, как только собрался. Североамериканская ассоциация специалистов по заболеваниям позвоночника критиковала совет за отсутствие открытой дискуссии и заявляла, что члены совета испытывают предубеждение против хирургии. Эта ассоциация пыталась воздействовать на Конгресс с целью прекращения субсидирования совета Федеральным управлением по политике здравоохранения и исследованиям. Дейо рассказал мне, что их оппоненты руководствовались лозунгом «Эти люди — противники хирургии и корпородеза». Однако он настаивал на том, что «в действительности у нас нет собственных интересов, которые надо скрывать. Наша цель состояла в том, чтобы критически рассмотреть факты и итоги этой обычной медицинской практики».

После выборов в Конгресс в ноябре 1994 года, в результате которых демократическое большинство сменилось большинством республиканским, недавно сформированная палата представителей серьезно отнеслась к обвинениям в адрес совета. Хотя Американская медицинская ассоциация, Коллегия американских врачей и Американская ассоциация больниц пытались спасти Управление по здравоохранению, палата обнулила бюджет.

После этого битва переместилась в Сенат. Хотя Управление в конце концов и выжило, Конгресс радикально урезал его фонды. Компания, производящая оборудование, использующееся при корпородезе, прибегла к судебному запрету для того, чтобы блокировать публикацию данных, полученных советом. Генеральная линия, освещенная в прессе, придавала особое значение таким консервативным мерам, как физиотерапия, но совет негативно воспринял правдоподобность этих выводов, и рекомендации слабо повлияли на хирургическую практику.

Даже один из хирургов, который до сих пор защищает свои действия против совета, признал, что применение корпородеза приобрело в США слишком крупные масштабы. Он рассказал, что, когда начинал свою профессиональную подготовку более двадцати лет назад, существовало лишь небольшое число ассоциаций специалистов по хирургии позвоночника; теперь их более 80-ти. Каждый год подготавливается все больше и больше специалистов, которые, естественно, ищут возможность применения своих знаний и умений. Технология также стремительно развивается. Создаются все новые виды имплантатов. Фирмы проводят агрессивный маркетинг, и в результате высокую прибыль получают как производители, так и больницы, использующие эти инструменты.

Я разговаривал с одним врачом после его возвращения с конференции по вопросам хирургии позвоночника, проходившей на роскошном курорте. Как и в случае с моим знакомым хирургом, упомянутым ранее, вся поездка была оплачена компанией-производителем металлических изделий, которые он использует при выполнении корпородеза. Он заявил, что не руководствуется выгодой, но подтвердил, что является «сторонником» корпородеза.

— Мои результаты лучше тех, что упомянуты в опубликованной литературе, — сказал он.

Однако под мягким нажимом он признался, что долговременные последствия являются редкостью и что он не участвовал ни в одном продолжительном исследовании, в ходе которого сравнивались бы итоги проведения корпородеза и таких консервативных методов лечения, как физиотерапия.

А.А. Алексеев, Н.В. Заворотинская


Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология