Остеопороз. Клинические признаки, диагноз

29 Июля в 9:34 2019 0


Клинические признаки  и симптомы

Как правило, наличие остеопороза становится очевидным только после развития переломов костей. Характерны следующие формы  остеопоретических переломов (обычно возникают после минимальной травмы):
■ компрессионные переломы позвоночника (чаще средних и нижних грудных, а также верхних поясничных отделов позвоночника, преимущественно ХII грудного и I поясничного позвонков)
■ переломы дистального отдела лучевой кости
■ переломы проксимального отдела бедренной кости

Компрессионные переломы позвоночника проявляются острыми болями в нижней  части спины, возникающими после небольшой физической нагрузки (наклон, кашель, поднятие небольших тяжестей и  др.), затем переходящими в хронические.  Боль усиливается при движении, может иррадиировать в переднюю часть живота,  редко в нижние конечности, соггровождается мышечным спазмом, а ее интенсивность уменьшается постепенно (обычно к концу 4—6 недели).

Однако у многих пациентов болей не отмечается. Выраженность компрессии позвонков не коррелирует с интенсивностью  болей в позвоночнике. Поскольку компрессия позвонков может развиваться постепенно, около 60% женщин с компрессионными переломами позвоночника не подозревают об их развитии.

При наличии стойких выраженных болей следует провести обследование для исключения других причин переломов (см. "Дисрференциальный диагноз"). Кроме того, стойкие боли могут быть связаны с повторными переломами, мышечным спазмом или болезнями позвоночника. Характерный признак повторных переломов позвоночника — снижение роста (каждый перелом позвоночника приводит к снижению роста примерно на 1 см) и развитие прогрессирующего дорзального кифоза, получившего название "вдовий горб".

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основой международных критериев диагноза остеопороза является минеральная плотность костной ткани (МПКТ), которая определяется с помощью биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Этот метод позволяет с высокой чувствительностью и воспроизводимостью определять МПКТ в наиболее важных, с точки зрения риска остеопоретических переломов, участках скелета — позвоночнике и бедренной кости.

Базовым параметром, характеризующим МПКТ у отдельных пациентов, является Т-индекс — число стандартных отклонений ниже среднего значения МПКТ, определяемого у лиц молодого возраста.
■ Норма — значение Т-индекса до — 1 стандартных отклонений от среднего значения МПКТ у лиц молодого возраста.
■ Остеопения — значение Т-индекса в пределах от — 1,0 до — 2,5 стандартных отклонений.
■ Остеопороз — значение Т-индекса меньше —2,5 стандартных отклонений.
■ Тяжелый остеопороз — значение Т-индекса меньше — 2,5 стандартных отклонений в сочетании с одним или более нетравматическими переломами костей. Показатель МПКТ можно определять в любом участке скелета, однако выявление заболевания в одном участке не обязательно указывает на его развитие в других участках. Для ранней диагностики остеопороза и оценки эффективности антиосте-опоретической терапии предпочтительнее определение МПКТ позвоночника, динамика которой более заметна, чем МПКТ бедренной кости или предплечья.

Однако выявление истинных значений МПКТ в позвоночнике затрудняют:
■ остеомаляция (нарушение минерализации костной ткани)
■ дегенеративное поражение позвоноч-
■ предшествующие переломы
■ остеохондроз

Поэтому у лиц старше 65 лет большее клиническое значение (особенно для оценки риска переломов бедра) имеет определение МПКТ проксимального отдела бедра, а не других участков скелета, включая позвоночник. Риск переломов удваивается при сочетании остеопоретического перелома в анамнезе и снижение Т-индекса > 1,5 стандартных отклонений.



Показания для определения МПКТ у женщин:
■ постменопауза (старше 65 лет) независимо от факторов риска
■ постменопауза (моложе 65 лет) в сочетании с одним или более сракторов риска (см. выше).
■ постменопауза и перелом любой локализации после 45 лет в анамнезе
■ выявление признаков остеопении и/или остеопороза при рентгенологическом исследовании

Рентгенологическое исследование позвоночника для выявления компрессионных переломов показано всем лицам, имеющим сракторы риска остеопороза и особенно при снижении роста и развитии кисроза. Однако рентгенологический метод не подходит для диагностики остеопороза, так как рентгенограмма может выглядеть абсолютно нормальной даже при потере более 30% костных минералов.

Дифференциальный диагноз

Хотя у всех пациентов с остеопорозом обследование включает стандартный набор диагностических тестов, их диапазон зависит от тяжести заболевания, возраста пациента и наличия переломов позвоночника. Данные анамнеза, осмотра пациентов и лабораторных исследований позволяют решить следующие задачи.

■ Исключить заболевания, которые могут быть приняты за остеопороз
■ Выявить причины остеопороза и предрасполагающие факторы
■ Оценить тяжесть остеопороза для определения прогноза болезни, т.е. вероятности последующих переломов
■ Выбрать наиболее адекватный метод лечения
■ Провести базовое обследование для последующего наблюдения за развитием болезни

Остеопороз (и/или остеопоретические переломы) следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
■ травма
■ патологические переломы, связанные со злокачественными новообразованиями, остеомаляцией
■ болезнь Педжета
■ фиброзная дисплазия
■ периферическая нейропатия
■ деформации позвоночника, вызванные другими заболеваниями (сколиоз, остеохондроз и болезнь Шейерманна—May)

Снижение МПКТ, не соответствующее возрасту пациента, служит основанием для поиска "вторичных" факторов как у мужчин, так и у женщин. Нередко может потребоваться дополнительное обследование, т. к некоторые относительно распространенные заболевания (например, диффузный токсический зоб или дефицит витамина D) в пожилом возрасте могут клинически не проявляться.

При необычных проявлениях остеопороза (например, при его развитии в возрасте до 50 лет или у мужчин) необходимо обращать внимание на увеличение щитовидной железы, печени, "кушингоид", кожную сыпь, желтуху, признаки гипогонадизма. Потеря костной массы и переломы часто связаны с развитием остеомаляции и злокачественных новообразований. Остеомаляцию следует заподозрить у лиц с низким потреблением витамина D, а также тех, кто имеет нарушение биохимических показателей: снижение уровня кальция в сыворотке и моче, фосфатов и 25-гидроксивитамина D в сыворотке, увеличение концентрации щелочной фосфатазы и ПТГ.

Диффузный остеопороз часто встречается у пациентов с множественной миеломой. О развитии этой патологии могут свидетельствовать сильные боли в костях, увеличение СОЭ. протеинурия Бене—Джонса, а для подтверждения диагноза используют стернальную пункцию и электроиммунофорез сыворотки и мочи. Патологические переломы, вызванные костными метастазами, могут напоминать остеопоретические переломы.

Ю.Б. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология