Остеопороз. Клиническая картина

16 Июля в 21:26 1278 0


Длительное время ОП протекает бессимптомно и проявляется клинически переломами костей скелета. Поскольку метаболическая функция в основном принадлежит трабекулярной кости, то остеопоротические переломы чаще локализуются в телах позвонков, проксимальном отделе бедренной кости, дистальном отделе предплечья, а также проксимальном отделе плеча, ребрах, костях таза.

Компрессионные переломы тел позвонков проявляются типичными изменениями осанки больного:
• уменьшение роста на 3—4 см свидетельствует о наличии не менее двух переломов тел позвонков;
• усиление грудного кифоза;
• гиперлордоз поясничного отдела позвоночника;
• образование кожных складок на боковой поверхности туловища, выступающий живот.

У большинства пациентов имеются жалобы на постоянные боли в спине, усиливающиеся даже при незначительных статических нагрузках, длительном пребывании в одном положении. Эти боли могут уменьшаться после отдыха в положении лежа.

Часто имеются указания на возникновение эпизодов острых болей в спине, как правило, связанных с травмой. В дальнейшем в течение 2-3 недель острые боли уменьшаются. При прогрессировании заболевания может отмечаться перкуссионная боль в позвоночнике, неустойчивая или «утиная» походка, ограничение подвижности, а также возникновение новых переломов даже при минимальной травме (падении с высоты собственного тела или подъеме тяжести).

Диагностика остеопороза предполагает решение следующих задач:
• Установление остеопении — симптома снижения минеральной плотности кости, ее топическая диагностика.
• Выяснение причин остеопении, дифференциальная диагностика с другими метаболическими заболеваниями скелета.
• Выявление переломов костей скелета как осложнений ОП.
• Определение метаболической характеристики процесса ремоделирования костной ткани (согласование костной резорбции и костеобразования), а также изучение кальциевого и фосфорного обмена.

В настоящее время точная рентгенодиагностика метаболических заболеваний скелета имеет принципиальное значение, поскольку позволяет определить характер перестройки костной ткани: остеопороз, остеосклероз, остеодистрофия, остеомаляция и др.

Наиболее достоверными признаками ОП являются патологические компрессионные переломы тел позвонков, частота которых возрастает со снижением минеральной плотности кости. При выраженных формах ОП выявляется снижение высоты тел позвонков, их деформация по типу клиновидной или так называемых «рыбьих». Деформационные изменения, даже незначительные, наиболее точно и объективно могут быть выявлены и оценены при рентгеноморфометрическом исследовании.

Косвенными рентгенологическими признаками ОП являются:
• повышение прозрачности и исчезновение поперечных трабекул в телах позвонков;
• истончение и повышенная контрастность замыкательных пластинок;
• истончение кортикального слоя.

Недостатком рентгенодиагностики ОП является невозможность определения ранних изменений в костях, поскольку рентгенологические признаки ОП выявляются тогда, когда уже потеряно более 20% массы кости.

Основным методом количественной оценки минеральной плотности кости и диагностики остеопороза на ранних стадиях с точностью до 2—5%, а также практически единственным методом неинвазивной оценки риска переломов костей при остеопорозе служит костная денситометрия. Наиболее широкое распространение получили денситометрические методы, основанные на принципах количественной компьютерной томографии, рентгеновской/фотонной абсорбциометрии и ультразвуковой диагностики.

Как правило, результаты исследования оцениваются по Z-критерию в процентах от полового и возрастного норматива или в величинах стандартного отклонения (SD) от среднестатистической нормы. Одновременно рассчитывается Т-критерий в процентах от пиковой костной массы у лиц соответствующего пола, который также выражается в величинах SD. В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ Т-критерий является основополагающим для оценки выраженности остеопении: величина SD по Т-критерию от - 1 до - 2,5 трактуется как остеопения, при отклонении SD более -2,5 диагностируется остеопороз, причем при снижении минеральной плотности кости ниже — 2,5 SD и наличии хотя бы одного патологического перелома можно говорить о тяжелой форме ОП.

Основными показаниями для проведения денситометрии являются:
• наличие одного или нескольких патологических переломов костей скелета;
• рентгенологические признаки остеопороза;
• выявление нескольких факторов риска остеопороза (в том числе наличие заболеваний, указанных в клинической классификации);
• пациенты старше 60 лет;
• женщины в постменопаузальном периоде (с периодичностью 1 раз в два года);


• длительный прием кортикостероидов, иммунодепрессантов, прямых антикоагулянтов и др.;
• мониторинг при проведении остеотропной терапии; Лабораторные методы исследования позволяют оценивать фосфорно-кальциевый обмен (ионизированный кальций, общий кальций и фосфор сыворотки, суточная экскреция кальция и фосфора с мочой — нормативные значения данных показателей приведены в табл. 12.1) и характер костного ремоделирования по биохимическим маркерам костеобразования (костная фракция щелочной фосфотазы, остеокальцин сыворотки) и костной резорбции (дезоксипиридинолин мочи, тартрат-резистентная кислая фосфотаза сыворотки). Определение данных маркеров важно для характеристики активности костного обмена с целью индивидуализированного подбора метода лечения и контроля за эффективностью назначенной антиостеопоротической терапии в ближайшие сроки от ее начала (примерно, через 2—3 мес).

Таблица 12.1. Показатели минерального обмена у взрослых
Показатели минерального обмена у взрослых

В некоторых случаях дифференциальной диагностики метаболических остеопатии требуется проведение трепанобиопсии крыла подвздошной кости. Целью профилактики и лечения остеопороза является:
1) замедление или прекращение дальнейшей потери костной массы;
2) предотвращение переломов костей (ношение корсетов, использование костылей, уменьшение риска падений и т. д.);
3) восстановление кальциевого и фосфорного обменов и нормализация процесса костного ремоделирования посредством лекарственной терапии;
4) восстановление двигательной активности и улучшение качества жизни. Можно выделить первичную и вторичную профилактику ОП.

Первичная профилактика сводится к формированию соответствующей пиковой костной массы: правильный образ жизни, полноценное сбалансированное питание с достаточным потреблением кальция, адекватная физическая активность. Наиболее эффективным способом вторичной профилактики у женщин является проведение заместительной гормональной терапии в постменопаузальном периоде, а также соблюдение кальциевой диеты и дополнительный прием витамина группы D пациентами старше 50 лет и лицами с выявленными факторами риска. Диета должна обеспечивать оптимальное поступление кальция в организм (табл. 12.2).

В различные периоды жизни человека потребность в кальции меняется (табл. 12.3).

При недостаточном поступлении кальция с продуктами питания (например, при непереносимости молочных продуктов) или повышенной потребности (период беременности, лактации), а также при проведении остеотропной терапии дополнительно назначаются препараты кальция из расчета суточной потребности (табл. 12.4), Большинство авторов считают, что применение только солей кальция недостаточно для лечения установленного остеопороза, однако они являются обязательным компонентом почти всех видов медикаментозной терапии метаболических остеопатии.

Таблица 12.2. Продукты питания с наибольшим содержанием кальция (содержание кальция в мг в 100 г продукта)
Продукты питания с наибольшим содержанием кальция (содержание кальция в мг в 100 г продукта)

Таблица 12.3. Суточная потребность в кальции здорового человека (мг)
Суточная потребность в кальции здорового человека (мг)

Таблица 12.4. Содержание кальция в различных солях (в мг элементарного кальция на 1 г соли кальция)
Содержание кальция в различных солях (в мг элементарного кальция на 1 г соли кальция)

Рекомендации по применению препаратов кальция:
• для улучшения абсорбции кальция его следует принимать дробно в течение всего дня;
• избегать приема разовой дозы кальция более 600 мг;
• карбонат кальция принимать во время еды;
• во время приема препаратов кальция пить больше жидкости (6—8 стаканов в день).

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология