Остеоартроз. Примеры формулировки диагнозов, лечение и прогноз

16 Июля в 20:51 8227 0


Примеры формулировки диагнозов:
1. Первичный моноартроз правого коленного сустава (гонартроз), медленно прогрессирующее течение, стадия II, реактивный синовит, ФНС I степени.
2. Полиостеоартроз, стадия III, медленно прогрессирующее течение, реактивный синовит левого коленного сустава, ФНС II степени.

Лечение OA должно быть комплексным и проводиться с учетом возможных этиопатогенетических факторов, которых у каждого конкретного больного может быть несколько. Эффективность терапии зависит от стадии заболевания. Важное значение в выборе терапии имеет наличие или отсутствие реактивного синовита, а также вариант течения заболевания и сопутствующая патология. Важным принципом лечения OA, который часто не соблюдается, является длительность и систематичность.

Лечение OA должно проводиться с учетом основных задач, которые стоят перед врачом:
• уменьшение болей и признаков реактивного синовита;
• предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости;
• улучшение функции сустава.

Для выполнения первой задачи — уменьшения болей и признаков реактивного синовита, используются медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. В некоторых странах для уменьшения болевого синдрома лечение начинают с применения анальгетических препаратов. Наиболее часто с этой целью в начальных стадиях заболевания и при невыраженном или средней интенсивности болевом синдроме назначают парацетамол (панадол, панол, эффералган) в таблетках или в свечах по 500 мг 4-6 раз/сут, максимальная суточная доза — 4,0 г. Редко для купирования болевого синдрома при OA используется ацетилсалициловая кислота (аспирин).

Более выраженным обезболивающим действием обладает трамадол (трамал). Его аналгезирующий эффект основывается на взаимодействии препарата со специфическими рецепторами системы регуляции болевой чувствительности, с так называемыми опиатными рецепторами. Препарат назначается по 50 мг до купирования болевого синдрома, максимальная суточная доза — 400 мг.

Для эффективного купирования болевого синдрома у больных OA применяется комбинированный анальгетик — залдиар, содержащий фиксированные дозы парацетамола (325 мг) и трамадола гидрохлорида (37,5 мг). Такая комбинация позволяет максимально использовать фармакологические особенности каждого из компонентов — быстрое начало терапевтического действия парацетамола и постепенно нарастающий и продолжительный анальгетический эффект трамадола. Согласно результатам клинических исследований, залдиар у больных OA может использоваться как в варианте монотерапии, так и в комбинации с НПВП, при этом сочетанное назначение препаратов этих двух групп приводит к выраженному купированию болевого синдрома и, соответственно, значительному улучшению качества жизни пациентов. Доза препарата составляет 2—4 таблетки в сутки (максимальная суточная доза — 8 таблеток).

Основными лекарственными средствами, используемыми для уменьшения болевого синдрома, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Воздействуя на различные патогенетические звенья воспаления, НПВП уменьшают его интенсивность и обладают анальгетическим эффектом. Устранение болей и синовита сопровождается устранением рефлекторного спазма мышц, улучшением кровоснабжения и подвижности суставов.

В настоящее время насчитывается несколько десятков НПВП. Они отличаются друг от друга по фармакокинетическим свойствам, способностью проникать в пораженные структуры, периодом полувыведения, частотой побочных эффектов.
НПВП при OA назначаются в терапевтических дозах, достаточных для уменьшения болевого синдрома и проявлений синовита (обычно они меньше, чем при лечении ревматоидного артрита). При выборе препарата необходимо учитывать возраст больных, сопутствующие заболевания, побочные эффекты, в первую очередь возникновение лекарственных гастропатий, а также отсутствие отрицательного действия препарата на метаболизм хряща. Поэтому круг рекомендуемых к назначению при OA НПВП ограничен. К таким препаратам относятся вольтарен (диклофенак), аэртал (ацеклофенак), ибупрофен (бруфен), кеторолак (кеторол, кетанов), декскетопрофена-трометамол (дексалгин), нимесулид (нимесил, найз, нимулид), мелоксикам (мовалис), целекоксиб (целебрекс).

Вольтарен используется обычно в дозе 75—100 мг/сут, максимальная суточная доза — 200 мг; аэртал — по 100 мг 2 раза в сутки; ибупрофен — 600-800 мг/сут, максимальная суточная доза 2 г; кеторолак — 10—30 мг в сутки; кетопрофен дексалгин — по 25 мг 2—3 раза в сутки; нимесулид — 200 мг/сут; мелоксикам — 7,5 мг, реже 15 мг в сутки, препарат может вводиться в/м по 1,5 мл (15 мг) при выраженном болевом синдроме и для более быстрого достижения эффекта; целекоксиб — 100—200 мг в сутки.

Препараты паноксен и ибуклин содержат один из НПВП и панадол. В состав паноксена входит 50 мг диклофенака натрия и 500 мг парацетамола, применяется по 1 таблетке 3 раза в день. Ибуклин содержит 400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола, максимальная доза препарата — 4 таб/сут.

Для уменьшения болевого синдрома и дозы принимаемых перорально НПВП используют местно противовоспалительные кремы и мази (диклофенакол, фельден, хондроксид, крем долгит и др.); отвлекающие мази (випратоке, випраксин, випросал).

Более эффективны вследствие более глубокого проникновения в кожу гели: волыпарен эмульгель, фастум-гель, финалгель, кетопрофен гель, эразон, нимулид трансгель и др., а также аппликации диметилсульфоксида с анальгетиками или НПВП.

В последние годы при OA коленных суставов применяется также внутрисуставное введение препаратов, содержащих гиалуронат натрия (так называемые вязкоупругие имплантаты для инъекций в полость сустава). Механизм действия препаратов этой группы (остенил, синвиск) связан с ингибированием провоспалительных медиаторов, стимуляцией анаболических и замедлением катаболических процессов в матриксе хряща. Остенил вводится в полость коленного сустава по 2 мл 1 раз в неделю, 3—5 введенией на курс, 1—2 курса в год. Назначение внутрисуставных инъекций остенила рекомендуется больным OA, у которых другие виды терапии малоэффективны или вызывают побочные эффекты, требующие прекращения лечения.

Для улучшения внутрикостного кровообращения используют блокаторы кальциевых каналов, теоникол, венорутол, троксевазин, никошпан, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию — дипиридамол (курантил) и пентоксифиллин (трентал, агапурин).

При болевом синдроме, связанном со спазмом мышц, используют миорелаксанты — баклофен, мидокалм, скутамил С, сирдалуд.

При наличии реактивного синовита, тендинита или тендовагинита, когда назначение НПВП затруднено или невозможно, целесообразно использовать внутрисуставное или периартикулярное введение глюкокортикоидов — метилпреднизолона, кеналога, дипроспана и др. Вместе с тем число внутрисуставных инъекций должно быть ограничено (не более 2—3 в один сустав в течение года) ввиду отрицательного влияния глюкокортикоидов на метаболизм хрящевой ткани.

Для выполнения второй задачи — предотвращения прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости используются лекарственные средства, модифицирующие структуру хряща, которые получили название структурно-модифицирующих препаратов (хондропротекторов), — алфлутоп, структум, дона, стопартроз, артра, терафлекс, кондро и ряд других. Механизм их действия связан с регуляцией метаболизма хондроцитов (увеличение синтеза гликозаминогликанов и протеогликанов), повышением резистентности хондроцитов к воздействию ферментов, повреждающих суставной хрящ, активацией анаболических процессов матрикса хряща, подавлением энзимов, вызывающих дегенерацию суставного хряща, а также противовоспалительным эффектом за счет ингибирования продукции ИЛ-1в и других провоспалительных цитокинов.

Основным действующим компонентом структурно-модифицирующих препаратов являются гликозаминогликаны, которые обладают способностью накапливаться в суставном хряще.

Препарат алфлутоп представляет собой очищенный, стандартизированный и стабилизированный экстракт из четырех видов морских рыб. Согласно экспериментальным данным, препарат обладает уникальной способностью одновременно стимулировать синтез гиалуроновой кислоты и блоки ровать активность гиалуронидазы. В многочисленных клинических исследованиях было доказано как структурно-модифицирующее действие препарата (возможность замедлять прогрессирование артрозного процесса), так и его симптомо-модифицирующий эффект (купирование болевого синдрома за счет уменьшения выраженности воспалительного процесса в суставе). Препарат выпускается в виде стерильного раствора по 1 мл.

Существует несколько схем введения алфлутопа:
1) внутримышечно по 1 мл, 20 инъекций на курс;
2) при поражении крупных суставов по 2 мл внутрисуставно 1 раз в 3 дня (6 инъекций) с последующим внутримышечным введением по 1 мл, 20 инъекций на курс. Показано курсовое лечение с интервалом в 4—6 месяцев.

Больным остеохондрозом алфлутоп можно вводить паравертебрально (по 1 мл 1 раз в 2-3 дня — 6 введений с последующим внутримышечным введением по 1 мл, 20 инъекций на курс). Согласно результатам исследований ряда авторов, уменьшение болевого синдрома и увеличение подвижности в позвоночнике на фоне терапии алфлутопом отмечается у 75—80% больных.

Побочные эффекты встречаются крайне редко и связаны в основном с повышенной чувствительностью к препарату.

Структум (хондроитын сульфат) является высокомолекулярным полисахаридом, составной частью матрикса (основного вещества хрящевой ткани). Препарат при пероральном приеме хорошо адсорбируется и обнаруживается в высоких концентрациях в полости сустава. Назначение структума приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома и улучшению функциональной способности суставов. Структум выпускается в капсулах, содержащих 500 мг хондроитин сульфата натрия, в упаковке 60 капсул. Режим дозирования: 1 капсула 3 раза в день в течение первых трех недель, затем по 1 капсуле 2 раза в день в последующие недели и месяцы (курс — 3 мес, проводится 2 курса в год).

Препараты глюкозамина сульфата (дона, стопартроз и др.) также являются структурно-модифицирующими лекарственными средствами, широко применяемыми в комплексной терапии OA. Препарат дона выпускается в пакетиках, содержащих 1500 мг глюкозамина сульфата. Содержимое пакетика растворяют в стакане воды, принимают 1 раз в сутки в течение 6 недель, при необходимости — более длительно.

Стопартроз (глюкозамина сульфат) назначают по 1 пакетику (1200 мг) 1 раз в сутки в течение 6 недель, курсы лечения рекомендуется повторять 2-3 раза в год.

Противопоказаниями к использованию препаратов, содержащих глюкозамина сульфат, являются фенилкетонурия и индивидуальная повышенная чувствительность.

Существующие доказательства структурно-модифицирующего действия хондроитина и глюкозамина явились предпосылкой для создания комбинированных лекарственных средств. Одним из таких препаратов, содержащим хондроитина сульфат (500 мг) и глюкозамина гидрохлорид (500 мг), является артра. Результаты клинических исследований позволяют говорить о хорошей переносимости препарата (отсутствие побочных реакций за 3-месячный период лечения) и наличии отчетливого симптомо-модифицирующего эффекта, что проявлялось уменьшением болей в пораженных суставах при движениях и в покое у исследуемых больных OA, а также снижением суточной потребности в НПВП. Артра назначается по 1 таблетке 2 раза в день в течение первых трех недель, затем по 1 таблетке в сутки, общий курс лечения 3 месяца, рекомендуется проводить 2—3 курса в год.

Другие комбинированные препараты из группы хондропротекторов — терафлекс, кондро, структувит и др. Препарат терафлекс содержит 500 мг глюкозамина гидрохлорида и 400 мг хондроитина сульфата, назначается по 1 капсуле 2 раза в день в течение месяца, затем по 1 капсуле в сутки в течение 2—3 месяцев.

Препарат кондро (250 мг глюкозамина сульфата и 200 мг хондроитина сульфата) применяется по 2 капсулы 2 раза в сутки (при массе тела менее 55 кг) или по 2 капсулы 3 раза в сутки (при массе тела более 55 кг) в течение 1 месяца, затем по 1 капсуле 2—3 раза в сутки в течение 3 месяцев.

Новая генерация противоартрозных препаратов включает диацерин, пиаскледин, ингибиторы металлопротеиназ и др. В частности, пиаскледин содержит экстракт масел авокадо и сои, механизм действия препарата заключается в стимуляции синтеза коллагена, увеличении экспрессии трансформирующего фактора роста, который оказывает анаболическое влияние на суставной хрящ, увеличивая количество «строительного материала» для регенерации, уменьшении продукции провоспалительных цитокинов — IL-1в, IL-6, IL-8, а также простагландина Е2. Пиаскледин усиливает синтез ингибитора активатора плазминогена, тем самым предотвращая активацию плазминогена, который, в свою очередь, стимулирует продукцию металлопротеиназ — энзимов, разрушающих матрицу хряща. Пиаскледин применяется по 1 капсуле (300 мг) в день, курс лечения составляет 6 месяцев.



Все хондропротективные препараты должны применяться повторными курсами через 2—3 месяца после окончания предыдущего курса или при обострении суставного синдрома. При этом следует отметить, что такие препараты, как стопартроз, артра, терафлекс, кондро, структувит и пиаскледин, используются недавно и для оценки их клинической эффективности необходимо проведение дополнительных исследований.

Для решения третьей задачи терапии OA — улучшения функции сустава, помимо хондропротективных и НПВП используют физиотерапевтические методы лечения, массаж и лечебную физкультуру.

В период обострения OA, при наличии синовита могут быть использованы электромагнитное поле ультравысокой частоты (ЭМП УВЧ), магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение (УФО) эритемными дозами.

В период умеренного обострения OA используют микроволны дециметрового диапазона (ДМВ-терапия) и импульсные токи низкой частоты — диадинамические (ДДТ) и синусоидальные модулированные (СМТ). ДМВ-терапия оказывает выраженный противовоспалительный эффект, который обусловлен их влиянием на микроциркуляцию и медиаторы воспаления.
ДМВ-терапию применяют при умеренных проявлениях реактивного синовита, протекающего с выраженным болевым синдромом.

При выраженном болевом синдроме эффективно также введение лекарств с помощью ультразвука. Можно использовать анальгин, баралгин, ДМСО, мазь долгит. Ультразвуковая терапия противопоказана при выраженном обострении процесса, при плохой переносимости лекарственных веществ или постоянного тока и при наличии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Выраженный аналгезирующий эффект можно получить используя для электрофореза импульсные токи (ДДТ и СМТ).
В фазе ремиссии, когда явления реактивного синовита отсутствуют или слабо выражены, для активации метаболизма и микроциркуляции в тканях сустава, стимуляции обменных процессов в организме могут быть назначены индуктотермия, микроволны сантиметрового диапазона, лазеротерапия, массаж и пелоидотерапия.

Достаточно высокой эффективностью при лечении больных OA обладает лазеротерапия, оказывающая обезболивающее действие, улучшающая микроциркуляцию и регенерационные процессы, а также обладающая противовоспалительным действием.

Для стимуляции обменных процессов в хрящевой ткани используют электрофорез цинка, лития, серы и кобальта.

Эффективен электрофорез ихтиола, содержащего серу, которая входит в состав белков и других биологически активных соединений. Следует отметить, что он обладает противовоспалительным и местноанестезирующим действием.

Эффективным методом лечения больных OA является массаж, который благоприятно влияет на нервно-мышечный аппарат, активирует периферическое кровообращение, улучшает трофику тканей сустава, способствует укреплению мышц. Обычно массаж назначают на область пораженной конечности или позвоночника. При этом следует щадить пораженный сустав. Классический массаж тазобедренных и коленных суставов показан больным OA I—III стадии без явлений реактивного синовита, при гипотрофии мышц, значительной болезненности четырехглавой и икроножных мышц, паравертебральных точек и остистых отростков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Противопоказанием для классического массажа является наличие вторичного синовита у больных OA II—III стадии.
В ранних стадиях OA (I и II) благоприятное влияние на обменные процессы, метаболизм хряща, периферическую гемодинамику и микроциркуляцию оказывает бальнеотерапия: сульфидные, радоновые, йодобромные ванны. Они оказывают положительное влияние на основные системы организма человека — нервную, сердечно-сосудистую и эндокринную, создавая благоприятные условия для формирования компенсаторно-приспособительных реакций.

Сульфидные, радоновые и скипидарные ванны не показаны при заболеваниях печени и почек.

В фазу ремиссии у больных OA эффективно применение лечебных грязей (иловые, торфяные) и других теплоносителей (парафин, озокерит).

Противопоказаниями к теплолечению являются реактивный синовит, OA III стадии, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь, гипертоническая болезнь II и III стадии) и заболевания почек.

Больным OA показана лечебная физкультура, которая способствует укреплению мышц, улучшает питание хрящевой ткани, предотвращает развитие контрактур. Она должна проводиться в облегченном положении — лежа, сидя, в воде.

У больных OA эффективно санаторно-курортное лечение, при котором используются естественные минеральные источники или лечебные грязи. Лечение лучше проводить ежегодно. Могут быть использованы курорты Пятигорска, Евпатории, Сочи, Саки, Хилово, Старой Руссы, Сестрорецка, Белокурихи. Не показано санаторно-курортное лечение больным OA III стадии с выраженным синовитом.

Важное значение в комплексном лечении OA имеет разгрузка пораженных суставов. Больным с выраженным OA суставов нижних конечностей не рекомендуется ходьба на большие расстояния, длительное стояние на ногах, ношение тяжестей, частые подъемы и спуски по лестнице. При развитии реактивного синовита следует ходить с помощью палки или костылей.

При начальных стадиях OA рекомендуется через 40 мин ходьбы отдыхать 5—10 мин, а если больной долго сидит, то каждые 40 мин он должен в течение 10 мин ходить. При ожирении необходимо лечение, направленное на снижение массы тела, что ведет к уменьшению нагрузки на пораженные суставы.

При резко выраженном болевом синдроме и/или резко выраженном ограничении функции сустава, сопровождающихся значительными изменениями при рентгенологическом исследовании, больные должны быть направлены на консультацию к хирургу-ортопеду для решения вопроса о хирургическом лечении.

Лечение остеохондроза позвоночника. Консервативная терапия включает режим, применение медикаментозных средств, блокады, ортопедические, физиотерапевтические и курортные методы.

Лечение должно быть направлено на:
• разгрузку позвоночника;
• устранение болевого синдрома;
• уменьшение мышечных контрактур мышц и других рефлекторных проявлений ОХ;
• борьбу с реактивными изменениями периферических нервов и других мягких тканей, окружающих позвоночник.

В период обострения ОХ больному нужен максимальный покой с целью обеспечения разгрузки пораженного сегмента, уменьшения внутридискового давления, травматизации корешков и реактивного отека, что может быть обеспечено в условиях стационара. Больного укладывают на щит на 6—8—10 дней. При ОХ шейного отдела позвоночника голова больного должна лежать на небольшой подушке, а под шею кладут мешочек с теплым песком или специально сшитый валик с углублением. Для иммобилизации шейного отдела позвоночника можно применять гипсовый ошейник или мягкий воротник Шанца, полужесткий стеганый воротник-ошейник, при ОХ грудного отдела позвоночника — корсеты.

При всех видах ОХ используется вытяжение (тракционная терапия).

При ОХ шейного отдела позвоночника больной сидит на специальном стуле, вытяжение проводится в вертикальном направлении вверх. Наиболее простой способ при ОХ поясничного отдела позвоночника — вытяжение по наклонной плоскости массой собственного тела с приподнятым головным концом кровати и фиксацией мягкими кольцами за подмышечные впадины. Однако больные легче переносят дозированное вытяжение грузами в горизонтальной плоскости.

Грузы крепят к специальному тазовому поясу. При ОХ грудного отдела позвоночника вытяжение используется реже, так как вследствие фиксированности грудных позвонков вытяжение не позволяет достичь необходимой разгрузки.

Более эффективным при всех видах ОХ является подводное вытяжение, которое может быть вертикальным и горизонтальным. Первый метод применяется у больных в хронической и подострой стадиях заболевания, когда они могут самостоятельно передвигаться, второй — в острой стадии и при обострениях.

Для устранения болевого синдрома, контрактуры мышц и других рефлекторных проявлений и реактивных изменений периферических нервов применяется та же терапия, что и для лечения OA (НПВП, сосудистые препараты, миорелаксанты).

Эффект НПВП и анальгетиков усиливается при их сочетании с десенсибилизирующими и нейроплегическими средствами, такими как димедрол, пиполъфен, аминазин, способствующими уменьшению отека нервного корешка. С этой же целью также применяют мочегонные средства. Кроме того, для уменьшения болевого синдрома используются новокаиновые, спирт-новокаиновые блокады (передней лестничной мышцы, паравертебральные и пр.) и более эффективные перидуральные блокады. Определенным обезболивающим эффектом обладают обкалывание наиболее болезненной области позвоночника раствором новокаина, лидокаина, випратокса, внутривенное введение новокаина в нарастающей дозе — от 1,0 до 10,0 мл.

При сочетанных синдромах, сопровождающихся хронической сосудистой недостаточностью, показано применение сосудистых препаратов типа папаверина, но-шпы, никотиновой кислоты в комбинации с ганглиоблокаторами (пентамин, ганглерон). Для улучшения нервно-мышечной проводимости при снижении функции нервного корешка (слабость в отдельных мышечных группах, снижение чувствительности) больным в течение 15—20 дней следует назначать прозерин, галантамин, комплекс витаминов группы В (В12 — ежедневно по 500 мкг, 5% раствор В1 — по 1 мл, В6 — по 0,02 г 3 раза в день, В2 — по 0,1 г 3 раза в день), никотиновую кислоту — по 0,025 г 3 раза в день.

При уменьшении болевого синдрома и прогрессирования дегенеративного процесса в межпозвоночном диске назначается базисная терапия хондропротективными препаратами по тем же схемам, что и при лечении OA.

Так же, как и при лечении OA, при лечении ОХ позвоночника эффективны массаж и лечебная физкультура (ЛФК). Целью массажа являются поддержание нормального тонуса мышц и уменьшение мышечных контрактур. Благоприятные результаты дает подводный массаж.

ЛФК улучшает лимфо- и кровообращение, нормализует тонус мышц, укрепляет мышцы шеи, спины, брюшного пресса и конечностей, устраняет нарушения осанки. Массаж и ЛФК противопоказаны в остром периоде из-за опасности обострения процесса.

Для лечения ОХ позвоночника широко используют физиотерапию. В остром периоде заболевания предпочтительнее применять токи Бернара, кварц, ЭМП УВЧ или УФО. По миновании острого периода можно применять электрофорез новокаина, ультразвук, индуктотермию, эффективна также гидротерапия (солевые, хвойные и радоновые ванны).

Длительность лечения в стационаре при ОХ поясничного отдела позвоночника составляет обычно 1—1,5 месяца.

При исчезновении болевого синдрома в стадию ремиссии показано санаторно-курортное лечение не менее 3 лет подряд с широким использованием бальнеологических факторов — сероводородных, радоновых ванн в сочетании с подводным вытяжением.

Часто эффект консервативной терапии оказывается нестойким. Длительность ремиссии более 2 лет наблюдается примерно у 1/4 больных, у половины — обострения наблюдаются через год, у 20% — в течение первого года (особенно при ОХ поясничного отдела позвоночника).

Профилактика OA. Первичная профилактика OA должна начинаться еще в детском возрасте. Необходимо следить за осанкой детей и правильной позой за школьной партой во избежание развития юношеского сколиоза, проводить коррекцию плоскостопия, заниматься физкультурой для укрепления мышц и связок.

Взрослым необходимо следить за массой тела, правильным чередованием нагрузки и разгрузки суставов. Во время работы следует избегать фиксированных поз, чередовать сидение за столом с ходьбой.

Вторичная профилактика заключается в соблюдении мероприятий, препятствующих рецидивированию реактивного синовита. Это дозированная ходьба, облегченный труд, ходьба с опорой и другие мероприятия, разгружающие суставы, а также постоянное применение базисной терапии артроза.

Рекомендуются общеукрепляющие мероприятия, приводящие к улучшению общего кровообращения и улучшению обмена веществ.

Прогноз

Первичный OA редко приводит к полной потере трудоспособности, хотя при наличии реактивного синовита больные становятся временно нетрудоспособными, а иногда вынуждены сменить профессию. При поражении тазобедренного сустава (особенно при вторичном коксартрозе) прогноз менее благоприятен вследствие быстро прогрессирующего течения заболевания с развитием значительного нарушения функции сустава. В таких случаях полная инвалидизация больных может наступить в течение нескольких лет болезни.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология