Остеоартроз (остеоартрит). Лечение и прогноз

22 Июня в 15:47 1017 0


Лечение. Цели лечения

• Обеспечить понимание больным своего заболевания и умение управлять им, научить использованию защиты суставов (избегать длительного стояния, приседаний и т.д.).
• Уменьшить боль.
• Научить физическим упражнениям, поддерживающим функцию суставов.
• Улучшить функциональное состояние суставов.
• Предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща.

Оценка исходов остеоартрита

Исход заболевания и эффективность терапии оценивают по динамике боли в суставах, скованности, функциональной активности (индексы Lequesne, WOMAC) и качеству жизни больного (анкета SF-36, см. Приложение к статье Ревматоидный артрит).

• Индекс Lequesne включает оценку боли в покое и при ходьбе (5 вопросов), максимально проходимого расстояния (1 вопрос) и повседневной активности (4 вопроса). Балльная оценка каждого вопроса суммируется и составляет счёт тяжести заболевания. Счёт в пределах 1—4 классифицируется как лёгкий OA, 5-7 -умеренный OA, 8—10 — тяжёлый OA, 11 — 13 — очень тяжёлый OA, 14 — крайне тяжёлый OA.

• Индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster University, — опросник для самостоятельной оценки пациентом выраженности боли (в покое и при ходьбе — 5 вопросов), скованности (длительность и выраженность — 2 вопроса) и функциональной недостаточности в повседневной деятельности (17 вопросов). Оценка проводится по ВАШ в см - от 0 (нет симптомов/ограничений) до 10 (максимальная выраженность симптомов/ограничений), и затем все показатели суммируются.

• Анкета SF-36  оценивает влияние эмоционального и физического состояния пациента при выполнении работы или обычной повседневной деятельности.

Показание к госпитализации. Лечение больных с OA следует проводить в амбулаторных условиях, за исключением необходимости хирургического вмешательства или наличия выраженных болей в суставах.

Немедикаментозное лечение. Обучение больных

• Применение образовательных программ для больных позволяет усилить действие ЛС.
• Умеренное уменьшение болевого синдрома и улучшение функции суставов обеспечивает регулярная связь с больным OA по телефону, обучение их самих и их супругов навыкам ежедневных тренировок. Обучение больных привлекает гуманным подходом к проблеме, а также невысокой стоимостью затрат. Эти немедикаментозные методы включены в европейские рекомендации по ведению больных с OA коленных суставов.
• В настоящее время обучение больных в лечении OA имеет невысокий уровень доказательности и указывает на необходимость дополнительных исследований.

Режим и физическая активность

Физические упражнения при OA способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов. Кроме того, физические упражнения необходимы больным с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

• Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Беги подъём по лестнице нежелательны.
• При OA с поражением коленных суставов используют упражнения для укрепления силы четырёхглавой мышцы бедра, что приводит к достоверному уменьшению боли.

• Следует начинать с изометрических упражнений с постепенным переходом к упражнениям с противодействием, проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.
• Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных OA - как абсолютные (неконтролируемая аритмия, атриовентрикулярная блокада 3-й степени, недавние изменения на ЭКГ, нестабильная стенокардия), так и относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохо контролируемая артериальная гипертензия).

Диета. В отличие от первичной профилактики OA, специальных исследований, подтверждающих роль снижения массы тела в задержке прогрессирования уже имеющегося OA, не проводили. Следует ориентировать больных на поддержание нормальной массы тела с позиции механической разгрузки суставов, а также профилактики сердечно-сосудистой патологии.

Применение специальных приспособлений

• Применение повязок или наколенников, фиксирующих колено в вальгусном положении, использование ортопедических стелек с приподнятым на 5—10° латеральным краем важно для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава. Указанные приспособления оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов.

• Применение ортезов и шинирование 1-го запястно-пястного сустава способствуют устранению подвывиха и улучшению функции кисти.

• С целью механической разгрузки суставов рекомендуют хождение с тростью, причём в руке, противоположной поражённой нижней конечности (специальные исследования по этому поводу отсутствуют; тем не менее использование трости внесено в международные рекомендации).

Физиотерапия

• Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту • Ультразвуковая терапия оказывает умеренный обезболивающий эффект при OA • Чрескожная электростимуляция нервов имеет достоверный, но непродолжительный анальгетический эффект •Доказательных сведений о преимуществах рефлексотерапии нет, поэтому её следует рекомендовать людям, предпочитающим нетрадиционные методы лечения.


Медикаментозное лечение. Симптоматические лекарственные средства быстрого действия

• Парацетамол показан при умеренных болях (при OA без признаков воспаления ) с целью уменьшения боли. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, но не более 2,0 г/сут, так как более высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ. В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при OA в течение 2 лет.

• НПВП показаны при OA в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления.
♦ Преимущества по эффективности какого-либо НПВП над другим не выявлено.
♦ Выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях. Например, среди клинико-фармакологических свойств индометацина следует принять во внимание его отрицательное воздействие на метаболизм суставного хряща при OA.

♦ Осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВП. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и дозозависим. Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ-2. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГК или антикоагулянтов, тяжёлые сопутствующие заболевания.

♦ Приём неселективных НПВП в сочетании с синтетическим простагландином мизопростолом в дозе 200— 800 мг/сут, несмотря на наличие положительного эффекта в отношении ЖКТ, имеет значительно более высокую стоимость лечения.

♦ НПВП при OA применяют только в период усиления болей, в отличие от их систематического приёма при воспалительных артритах. Доза НПВП при OA ниже, чем при артритах. Неселективные ингибиторы ЦОГ: ибу-профен по 400—600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен по 100 мг/сут, диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикам 12-16 мг/сут. Селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам 7,5 мг/сут, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб по 100 мг 1 —2 раза в сутки.

• Трамадол (опиоидный анальгетик, в первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200—300 мг/сут) применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС.

Симптоматические лекарственные средства медленного действия

• Колхицин. Применяют в случае множественного поражения суставов при OA с признаками воспаления и выраженными болями, резистентным к другому лечению. Применение колхицина основано, с одной стороны, на обнаружении в указанных случаях OA кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, а с другой стороны — на свойстве колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов, стимулированных кристаллами. Колхицин назначают в дозе 1 мг/сут.

• Внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Введение ГК в полость сустава показано при OA с симптомами воспаления. При OA ГК вводят только в коленные суставы. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится от 1 нед до 1 мес. Применяюттриамцинолон (20-40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2-4 мг). Частоту введения не следует превышать более 2—3 в год. Более частое введение не рекомендуют ввиду прогрессирования разрушения хряща.

• Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамина сульфат, уменьшают боли в суставах при ОА; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (принимаются перорально и парентерально). Получены данные об их возможном структурно-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели, образования остеофитов) при OA коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат), мелких суставов кистей (хондроитин сульфат), при остеоартрите у женщин постменопаузального возраста (глюкозамина сульфат).

♦ Хондроитин сульфат применяют по 750 мг 2 раза в сутки - первые 3 нед, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, длительность курса — 6 мес.
♦ Глюкозамина сульфат назначают внутрь по 1500 мг/сут (однократно) или в/м 2—3 раза в неделю, общий курс 4-12 нед, курсы повторяют 2— 3 раза в год.

• Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения. В настоящее время применяют 2 препарата гиалуроната: низкомолекулярный (мол. масса 500-730 килодальтон) и высокомолекулярный (мол. масса 6000 килодальтон). Оба препарата уменьшают боли в коленных суставах, эффект длится от 60 дней до 12 мес. Лечение хорошо переносится, очень редко при их введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки.

Насонов Е.Л.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология