Остеоартроз. Общие принципы лечения

20 Июля в 7:46 1803 0


Лечение остеоартроза остается в основном симптоматическим, с использованием пероральных, внутрисуставных и локальных ЛС и направлено на достижение следующих целей (рис. 11):
■ замедление ггрогресопхжания заболевания;
■ уменьшение боли и воспаления;
■ снижение риска обострений и поражения новых суставов;
■ улучшение качества жизни;
■ предотвращение инвалидизации.

Лечение остеоартроза
Рис. 11. Лечение остеоартроза

Для подавления боли используют широкий комплекс ж фармакологических (лечебная физкультура, физиотерапия, обучение пациентов) и фармакологических методов.

Ни один из указанных методов не является универсальным. При выборе метода лечения для конкретного пациента следует учитывать:
■ особенности течения заболевания — выраженность симптомов, скорость прогрессирования заболевания, наличие воспалительного компонента;
■ индивидуальные особенности пациента — возраст, наличие сопутствующих заболеваний, их характер и фармакотерапию;
■ свойства ЛС.

Нефармакологические  методы лечения

 Поскольку тучность и нарушение мышечного тонуса — важные факторы риска развития и прогрессирования остеоартроза, снижение избыточного веса и укрепление мышц являются важнейшими направлениями лечения. Снижение (веса уже само по себе ведет к уменьшению болей не только в нагрузочных, но и  в мелких суставах кистей. В связи с этим  рекомендуются специальные диеты и комплексы физических упражнений  (аэробные, двигательные, силовые).

Определенным анальгетическим эффектом обладают физиотерапевтические методы, такие, как холодовые  процедуры, чрескожная электростимуляция и др.

Фармакотерапия

Согласно современной классификации противоартроаные ЛС подразделяют на 3  группы:
■ Симптоматические ЛС быстрого действия (простые анальгетики и НПВП).
■ Симптоматические ЛС медленного действия или препараты, модифицирующие симптомы (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, препараты гиалуроновой кислоты).
■ ЛС, модифицирующи структуру хряща (возможно, таким действием обладают хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат).

Кроме того, у некоторых пациентов с эрозивным остеоартрозом или частыми обострениями синовита целесообразно длительное лечение гидроксихлорохином и колхицином:
Гидроксихлорохин 200 мг/сут
Колхицин 1 мг/сут

У пациентов с гонартрозом при появлении признаков воспаления эффективно внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов, таких как триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон.

В большинстве случаев эффект от внутрисуставного введения глюкокортикоидов сохраняется только в течение короткого промежутка времени. Тем не менее, число внутрисуставных инъекций в течение года не должно превышать трех. При поражении тазобедренного сустава такое лечение следует проводить с особой осторожностью и по очень строгим показаниям.

Симптоматические ЛС быстрого действия

У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приемом простых анальгетиков (парацетамол не более 4 г/сут). Их преимуществом перед НПВП является низкая токсичность для ЖКТ В то же время в недавних исследованиях было показано, что парацетамол в дозе более 2 г/сут так же, как НПВП, может приводить к поражению ЖКТ, а также может способствовать увеличению артериального давления.

"Анальгетическая" доза НПВП при остеоартроае обычно ниже, чем при РА и других воспалительных заболеваниях суставов. НПВП следует принимать не постоянно, а только в период усиления болей. Оптимальными препаратами являются производные пропионовой кислоты (ибупрофен 1200—1800 мг/сут или кетопрофен 100 мг) и арилуксусной кислоты (диклофенак 50—100 мг/сут).



При выраженных постоянных болях, часто связанных не только с механическими факторами, но и с воспалением, НПВП более эффективны, чем парацетамол.

Определенной анальгетической активностью обладает локальная терапия НПВП (мази, кремы, гели).

Выбор того или иного ЛС зависит от нескольких факторов: безопасности, сочетаемости с другими ЛС и отсутствия негативного влияния на хрящ.

Применение индометацина и пироксикама не рекомендуется, так как эти препараты вызывают тяжелые побочные эффекты (особенно у пожилых пациентов) и плохо взаимодействуют с другими лекарственными средствами (гипотензивными, мочегонными препаратами, бета-блокаторами и др.).

Индометацин может способствовать прогрессированию дегенерации хряща

Пациентам пожилого возраста с факторами риска НПВП-гастропатии (язвенный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) показаны наиболее безопасные ЛС: ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам (7,5 мг/сут), нимесулид (200 мг/сут), целекоксиб (100—200 мг/сут).

Альтернативный подход к анальгетической терапии остеоартроза связан с применением трамадола гидрохлорида — синтетического анальгетика центрального действия, не вызывающего при правильном приеме физической и психической зависимости. Трамадол назначают в первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200—300 мг/сут. Трамадол хорошо сочетается с НПВП. Его применение особенно оправдано при наличии противопоказании для назначения оптимальных доз НПВП.

Симптоматические ЛС медленного действия

Эффективными средствами для симптоматической (возможно, и патогенетической) терапии остеоартроза являются следующие естественные компоненты суставного хряща:
хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат.

Лечение хондроитин сульфатом (1000—15000 мг/сут 2—3 р/сут) приводит к уменьшению болей в суставах, позволяет снизить дозу НПВП и очень хорошо переносится. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения

Сходной эффективностью и переносимостью обладает глюкозамин сульфат который назначают 1500 мг/сут однократно в течение не менее 6 мес, повторными курсами.

Однако тактика лечения этими препаратами (длительность и периодичность курсов) требует дальнейшего изучения.

В Недавно получены данные о возможном структурно-модифицирующем эффекте (замедление сужения суставной щели, образования остеофитов) этих препаратов при остеоартрозе коленного сустава (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат) и мелких суставов кистей (хон рои ин сульфат).

При гонартрозе используют внутрисуставное введение производных гиалуронасоторые представляют собой полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. В настоящее время используют два препарата гиалуроната: низкомолекулярный (молекулярный вес — 500000—730000 дальтон) и высокомолекулярный (молекулярный вес — 6000000 дальтон).

В Оба препарата уменьшают боли в коленном суставе, позволяют отсрочить оперативное лечение, хорошо переносятся.

Очень редко при их введении наблюдается обострение болей в суставах по типу псевдоподагрических атак.

Хирургическое лечение

Чрезвычайно эффективно хирургическое лечение (артроскопические операции и особенно эндопротезирование суставов),
которое, тем не менее, следует проводить только при тяжелом инвалидизирующем уважении  коленных  и тазобедренных
суставов, сопровождающемся сильными болями.

Ю.Б. Белоусов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология