Остеоартроз. Критерии диагностики артроза кистей

16 Июля в 20:49 2313 0


Критерии диагностики артроза кистей (по R. D. Althman, 1995)

Вариант 1:
Боль в мелких суставах кистей и утренняя скованность в них в течение более чем половины прошедшего месяца и значительное увеличение окружности (объема) более чем одного из межфаланговых суставов.

Вариант 2:
Значительное увеличение в объеме двух суставов и более. Отек пястно-фаланговых суставов имеется в двух суставах и более и деформация более чем одного из 10 суставов.

Остеоартроз пястно-запястного сустава большого пальца кисти — в месте сочленения I пястной кости и трапециевидной кости запястья (ризартроз). Часто он наблюдается у больных, имеющих OA межфаланговых суставов, особенно у женщин в период климакса. Проявляется болями по внутреннему краю запястья при движениях большого пальца, ограничением движений и хрустом. В выраженной стадии заболевания отмечается деформация кисти из-за развития остеофитов с резким ограничением подвижности кисти, вплоть до потери трудоспособности.

Остеоартроз локтевого сустава встречается значительно реже, чем другие формы OA. Характеризуется значительными краевыми костными разрастаниями вокруг суставной поверхности локтевой кости, ограничивающими подвижность сустава. На рентгенограммах, кроме признаков артроза, могут выявляться множественные свободные костно-хрящевые тела (суставные «мыши»).

При остеоартрозе плечевого сустава отмечается поражение субакромиального сочленения, что обусловливает болезненное ограничение отведения плеча. Артроз истинного плечевого сустава развивается весьма редко. Деформации сустава обычно не наблюдается. Иногда развивается умеренная атрофия близлежащих мышц. Довольно рано нарушается отведение. На рентгенограммах в ранней стадии определяют симптом кольца, характеризующийся усилением четкости изображения овального контура суставной впадины, в дальнейшем — остеосклероз суставной впадины и сужение суставной щели.

Обычно остеоартроз плечевого сустава развивается на фоне хондрокальциноза, дисплазии головки плеча или связан с переломом, а также остеонекрозом головки плечевой кости.

Остеоартроз грудиноключичного сочленения встречается часто и нередко сочетается с плечелопаточным периартритом. Проявляется припухлостью, деформацией сустава и болями при движении. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются сужение наружно-нижней части суставной щели и нижние остеофиты. Остеоартроз этого сустава чаще развивается вследствие перенесенного артрита.

Остеоартроз голеностопного сустава редко бывает первичным, чаще формируется у лиц, имевших в анамнезе травму. Его развитие довольно быстро ведет к ограничению двигательной активности и инвалидизации.

Остеоартроз I плюснефалангового сустава встречается часто и обычно связан с нарушением статики — поперечным или продольным плоскостопием, травмой, профессиональными перегрузками. Проявляется болезненностью, ограничением подвижности I пальца стопы, затруднением при ходьбе. На фоне поперечного плоскостопия происходит отклонение I пальца в наружную сторону с формированием hallux valgus и бурсита 1 пальца, имеющего склонность к хроническому течению. При рентгенологическом исследовании определяется сужение суставной щели, рано выявляются кисты, остеосклероз, дорсальные остеофиты (рис. 11.6). Часто встречается подвывих и полный вывих головки I плюсневой кости.

Остеоартроз I плюснефалангового сустава. Сужение суставной щели. Остеосклероз. Дорсальные остеофиты
Рис. 11.6. Остеоартроз I плюснефалангового сустава. Сужение суставной щели. Остеосклероз. Дорсальные остеофиты

Полиостеоартроз — частый вариант OA с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов. В возникновении полиостеоартроза большое значение имеет наследственный фактор, гормональные нарушения (климакс), местное переохлаждение. Полиостеоартроз может быть первичным и вторичным. Первичный полиостеоартроз был описан в 1952 г. Kellgren и Moore под названием «генерализованный остеоартроз». Это заболевание называют также «болезнь Келлгрена» или «артрозная болезнь».

Вторичный полиостеоартроз возникает главным образом у больных, имеющих метаболические полиартриты — подагру, пирофосфатную артропатию, охроноз и др.

Клиническая картина складывается из генерализованного артроза суставов, дископатий, множественных тендопатий. Обычно поражение суставов двустороннее, симметричное, при этом в первую очередь поражаются суставы, несущие большую нагрузку — тазобедренные, коленные, а также дистальные межфаланговые суставы. Реже поражаются суставы большого пальца стопы и кисти, голеностопные суставы. Остальные суставы поражаются редко, хотя при рентгенологическом исследовании в них можно обнаружить незначительные артрозные изменения. У 65% больных в начале заболевания отмечается одновременное поражение многих суставов. У 75% больных на фоне полиостеоартроза отмечается остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника. Часто развиваются периартриты и тендовагиниты.

К группе OA относятся и дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника — остеохондроз, спондилез и спондилоартроз, имеющие сходные с OA этиологию и патогенез.

Основными проявлениями поражения позвоночника при его дегенеративно-дистрофических заболеваниях является остеохондроз — дегенеративный процесс в межпозвоночном диске, при котором поражение начинается в пульпозном ядре, спондилез — вовлечение в процесс тел смежных позвонков и спондилоартроз — поражение межпозвоночных суставов.

Остеохондроз (ОХ) в зависимости от локализации дегенеративного процесса клинически проявляется статическими, неврологическими и вегетативными расстройствами.

Эти синдромы часто сочетаются с соответствующей рентгенологической картиной, хотя параллелизма между ними нет.
При ОХ шейного отдела позвоночника дегенеративные изменения в диске чаще встречаются в наиболее подвижных нижнешейных отделах позвоночника — СV-СVI—СVII.

Клиническая картина ОХ шейного отдела позвоночника зависит, главным образом, от костных изменений и в меньшей степени от грыж межпозвоночных дисков.

Выделяют 3 основных синдрома при ОХ шейного отдела позвоночника — корешковый (нейродистрофический), спинальный и вегетативно-дистрофический (вегетативный).

Обычно у одного и того же больного в процессе заболевания имеется несколько синдромов, возникающих одновременно или последовательно.

Ведущим и постоянным проявлением корешковой компрессии является болевой синдром. Боли обычно острые, режущие, сопровождаются ощущением прохождения электрического тока. Распространяются обычно сверху вниз от надплечья на область плеча, предплечья, кисти, чаще IV—V пальца, усиливаются при минимальной нагрузке на руку, при кашле, чиханье, при наклоне головы в здоровую сторону и сопровождаются гиперестезией или парестезией в дистальных отделах кисти, пальцев в отличие от проксимальных отделов рук, где доминируют боли. Чувствительные и двигательные расстройства, а также изменения рефлексов наблюдаются реже. Иногда присоединяются двигательные расстройства, сопровождающиеся слабостью, гипотрофией или гипотонией. Гипорефлексия чаще выявляется с одной, реже — с двух сторон.

Спинальные синдромы относительно редки по сравнению с другими синдромами, вызванными ОХ шейного отдела позвоночника, но протекают более тяжело и во многом напоминают боковой амиотрофический склероз, сирингомиелию или боли при компрессии экстрамедуллярной опухолью.

Вегетативно-дистрофические синдромы встречаются наиболее часто, с ними связаны 75% клинических форм ОХ шейного отдела позвоночника. Эти расстройства обычно локализуются в зоне шейной вегетативной иннервации (верхняя половина туловища, руки, голова — «квадратный синдром»).

До установления этиологического фактора эти синдромы часто ошибочно диагностируются как периартрит, полиартрит, плексит, миалгия, невралгия и др.

Причина шейно-плечевых болей в этих случаях связана с поражением вегетативных, а не соматических нервных волокон, т. е. чаще это симпаталгии, а не радикулалгии. При этом боли по своему характеру отличаются от корешковых, поскольку отсутствует четкая зона их зарождения, а иррадиация не соответствует ходу периферического нерва или сосуда. Особая болезненность определяется при надавливании в местах прикрепления сухожилий, фасций и связок. Эти участки с повышенной рабочей нагрузкой особенно богаты вегетативными рецепторами. Болезненность в области суставных концов концентрируется в периартикулярной зоне.



Характерными являются довольно стойкие контрактуры и тугоподвижность при умеренно выраженном болевом синдроме, что связано с фиброзом периартикулярных тканей («замороженный» плечевой сустав). Зоны нарушения чувствительности у таких больных обычно нечеткие (по типу «полукуртки» и др.). Сосудистые расстройства, сочетаясь с трофическими, выражаются в похолодании, цианозе и отечности тканей, гипертрихозе, нарушении потоотделения, остеопорозе или отложении солей. В отличие от миозита и полиартрита температура и СОЭ у больных остаются в пределах нормы.

Наиболее характерными вегетативно-дистрофическими синдромами ОХ шейного отдела позвоночника являются цервикальная дискалгия, синдром передней лестничной мышцы, черепно-мозговые и висцеральные нарушения.

Цервикальная дискалгия нередко является первым симптомом ОХ шейного отдела позвоночника и проявляется постоянными или приступообразными (шейными прострелами) болями в шее. Боли довольно интенсивные, глубокие, начинаются в основном после сна и усиливаются при повороте головы. При объективном исследовании определяется напряженность и тугоподвижность шейных мышц. Иногда движения сопровождаются хрустом. Подобно тому, как люмбаго предшествует ишиасу, цервикальная дискалгия предшествует брахиалгии. Отмечается сглаженность шейного лордоза, ограничение боковых наклонов, вынужденное положение головы, иногда с наклоном ее в сторону пораженного диска, напряжение шейной мускулатуры на стороне поражения, плечо на стороне поражения приподнято.

Причиной цервикальных дискалгий является раздражение рецепторов пораженного диска или дегенеративные изменения тканей позвоночника. У многих больных цервикальная дискалгия предшествует корешковому синдрому или сочетается с ним.

Синдром передней лестничной мышцы — характерны боли, распространяющиеся по типу брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти до IV—V пальцев. Иногда боли иррадиируют в грудную клетку, симулируя стенокардию. Характерно напряжение шейных мышц, главным образом передней лестничной мышцы. Сосудистые расстройства, связанные с нарушением вазомоторной симпатической иннервации (а не сдавлением артерии), выражаются в похолодании конечности, цианозе, онемении, отечности, а иногда в исчезновении пульса при подъеме руки и наклоне головы в ту же сторону (проба Эдсона).

Плечелопаточный синдром (плечелопаточный периартрит) характеризуется отраженными болями, распространяющимися из шейного отдела позвоночника на верхний плечевой пояс или на всю руку (брахиалгия), не связанными с корешковым синдромом и сопровождающимися ограничением подвижности конечности. Боли в области плечевого сустава обычно ноющие, реже острые, беспокоят чаще ночью и иррадиируют в руку или область шеи. В отличие от артрита при плечелопаточном синдроме затруднено только отведение из-за возникновения болей. Сгибание и разгибание до 45° не вызывает болей. Со временем нарастают атрофия мышц и «сморщивание» суставной сумки («замороженное плечо»). Активный подъем руки выше горизонтального уровня ведет к усилению болей. Плечелопаточному периартриту нередко сопутствуют корешковые и дискалгические синдромы.

Черепно-мозговые нарушения (синдром позвоночной артерии —- синдром Барре—Льеу, впервые описанный в 1925 г.). Синдром позвоночной артерии, точнее синдром симпатического сплетения позвоночной артерии, может возникать не только после травмы, но и вследствие ОХ шейного отдела позвоночника. Кроме раздражения симпатического сплетения, стеноз и окклюзия артерии ведут к нарушению кровообращения в мозжечковых, стволовых и затылочных отделах головного мозга, что проявляется клиникой вертебробазилярной недостаточности.

Клинические проявления синдрома довольно разнообразны. Наиболее постоянными являются головные боли (цефалгия) и кохлеовестибулярные нарушения в виде головокружения, тошноты, рвоты, паракузии (субъективные ощущения шума в ушах) и звона в ушах, часто синхронного с пульсом. В отличие от болезни Меньера при синдроме позвоночной артерии отсутствуют нистагм и синдром Ромберга.

Наиболее простую пробу для выявления вегетативно-сосудистых изменений предложил Н. И. Боголепов. Суть пробы заключается в том, что выявляются различия в цвете вытянутых вперед рук, из которых одна была до этого опущена, а другая поднята кверху. В норме окраска обеих рук выравнивается через полминуты, при положительной пробе изменения в окраске сохраняются длительно.

Клиническая картина ОХ грудного отдела позвоночника чрезвычайно разнообразна, но ни один из симптомов не является строго специфичным. В основном они зависят от локализации процесса и степени его выраженности.

Основным симптомом является боль. Характерно, что боль с самого начала локализуется в позвоночнике и лишь со временем иррадиирует в другие области. Однако боли новой локализации иногда бывают настолько сильными, что на них фиксируется основное внимание больного и врача. Иррадиация болей и вегетативные расстройства протекают по типу корешковых нарушений либо компрессионных или ишемических миелопатий.

Боли в грудном отделе позвоночника (основной симптом) отмечаются практически у всех больных. Они усиливаются после физических нагрузок или долгого пребывания в одном положении, при сотрясении или кашле. Характерной является межлопаточная симпаталгия (дорсалгия), проявляющаяся жгучими, ноющими или тупыми болями в области лопатки или межлопаточного пространства, чаще беспокоящими ночью в связи с исчезновением во сне рефлекторного напряжения мышц и связочного аппарата, что приводит к увеличению нагрузки на позвоночник.

Некоторые авторы считают межлопаточную дорсалгию значимым клиническим признаком ОХ грудного отдела позвоночника. У больных ОХ грудного отдела позвоночника часто отмечается болезненность при перкуссии остистых отростков, усиление болей при осевой нагрузке, ограничение подвижности позвоночника (в основном разгибания), но редко обнаруживается дефанс паравертебральных мышц.

У данной категории больных более часто, чем при ОХ шейного и поясничного отделов позвоночника, выявляются нарушения чувствительности в виде гипестезии, реже гиперестезии. Парестезии отмечаются у них при сочетании ОХ грудного и шейного отделов позвоночника. При ОХ грудного отдела позвоночника выявляются изменения коленного и ахиллова сухожильных рефлексов, а также в связи со спазмом сосудов на фоне болевого синдрома формируются такие изменения на нижних конечностях, как шелушение кожи, ломкость ногтей, зябкость, снижение кожной температуры. Реже встречается торакальная миелопатия, обусловленная задними грыжами дисков, или радикуломиелопатия при одновременном сдавлении корешков, проявляющаяся болевыми, двигательными, чувствительными и тазовыми нарушениями.

Висцеральные синдромы:
1. Кардиальный или псевдоангинозный синдром обычно характеризуется болями в области сердца, возникающими одновременно с болями в позвоночнике, иногда после поднятия тяжести (прострел), при неудобном положении тела, усиливающиеся при кашле, чихании и при резких движениях. Боль может быть давящей, сжимающей, опоясывающей, локализоваться загрудинно и в области сердца, иррадиировать в левый плечевой пояс, нередко сопровождается сердцебиением и головными болями. Она не снимается нитроглицерином и валидолом, хотя ее интенсивность может уменьшаться через 15-20 мин после приема препаратов, но нередко держится в течение нескольких суток, и после ее исчезновения остается болезненность в левой руке и втором-пятом межреберьях. Боль может усиливаться или возникать вновь при надавливании на остистые отростки ТII—ТVII. Если боли начинаются с прострела, появляется ощущение скованности всей грудной клетки, дыхание при этом становится учащенным и поверхностным. На ЭКГ изменений не обнаруживается.

2. Абдоминальный синдром развивается при ОХ нижнегрудной локализации и проявляется болями в эпигастральной области, правом подреберье, мучительной изжогой и запорами. Болевой синдром может быть настолько выражен, что больные иногда могут быть оперированы по поводу острого живота. Боли в области пупка и спины («солярный гвоздь») обычно связаны с раздражением солнечного сплетения. При абдоминальном синдроме возможно развитие почечной колики, дизурических расстройств, снижение половой функции.

Следует отметить, что нередко в клинической практике встречается гипердиагностика ОХ грудного отдела позвоночника у больных с патологией органов грудной и брюшной полостей, у которых в возрасте 40-50 лет нередко встречаются изменения позвоночника по типу спондилеза.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология