Остеоартроз. Классификация, клиническая картина

16 Июля в 20:10 1728 0


Классификация OA (ВНОР, 1985)

Остеоартроз.
Первичный (идиопатический).
Полиостеоартроз (генерализованный), олигоартроз, моноартроз (локальный OA).
Спондилез, спондилоартроз.
Межпозвонковый остеохондроз.
Эндемический остеоартроз (болезнь Кашина-Бека).
Диффузный идиопатический гиперостоз скелета (болезнь Форестье),
Вторичный (вследствие дисплазий, артритов, травм, статических нарушений, гипермобильности и др.).

По Международной классификации болезней X пересмотра выделяют:
Ml5. Полиартроз. Включен: артроз более чем одного сустава.

Исключено: двустороннее поражение одних и тех же суставов (М16-М19).

Ml6. Коксартроз (артроз тазобедренного сустава). Ml7. Гонартроз (артроз коленного сустава). Ml8. Артроз первого запястно-пястного сустава. Ml9. Другие артрозы.

Исключены: артроз позвоночника (М47), ригидный большой палец стопы (М20.2), полиартроз (М15).

В данной классификации предусматривается употребление терминов «остеоартроз» и «артроз».

Клиническая картина

OA обычно начинается незаметно с появления кратковременных незначительных болей в тех суставах, которые испытывают наибольшую нагрузку. Это, прежде всего, суставы нижних конечностей — коленные, тазобедренные, плюснефаланговый сустав I пальца стопы. Из суставов верхних конечностей наиболее часто поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, запястно-пястный сустав большого пальца кисти. Артроз чаще начинается как моноартикулярное заболевание, но через некоторое время в процесс вовлекаются все новые суставы. Реже поражается сразу несколько суставов (полиостеоартроз).

Больные могут предъявлять жалобы на боли, крепитацию, тугоподвижность, припухлость, ограничение движений, деформацию суставов.

Основным клиническим симптомом OA является боль в пораженных суставах механического характера, возникающая при нагрузке и обычно отсутствующая в покое.

Боли вначале возникают при больших нагрузках (длительная ходьба, подъем тяжестей, длительное вынужденное положение тела) и быстро проходят в покое или при устранении причины перегрузки сустава. Однако по мере прогрессирования OA боли становятся более интенсивными, длительными, возникают при любых движениях, не исчезают в покое и могут беспокоить даже ночью. Следует отметить, что механизм возникновения болей при OA сложен и до конца не ясен. Поскольку суставной хрящ не иннервируется и, следовательно, не чувствителен к боли, ее возникновение связывают с развитием патологических изменений в нехрящевых структурах сустава.

Выделяют несколько вариантов болей при OA:
♦ Механические — возникают при нагрузке на сустав, беспокоят больше к вечеру, стихают после ночного отдыха. Они связаны с постепенным увеличением давления на кость, при этом костные балки прогибаются и давят на рецепторы губчатой кости.

♦ Стартовые боли — возникают при наличии реактивного синовита в начале ходьбы (нагрузки), затем быстро исчезают и возобновляются после продолжающейся физической нагрузки. Стартовые боли могут возникать при трении друг о друга пораженных хрящей, на поверхности которых попадает хрящевой детрит (обломки некротизированного хряща). При первых шагах этот детрит выталкивается в суставную полость и боли прекращаются.

♦ Боли, связанные с наличием тендобурсита и периартрита, — возникают только при движениях, в которых участвует пораженное сухожилие, а также при определенных положениях сустава во время движения.

♦ Боли, связанные с венозной гиперемией и стазом*крови в субхондральной кости на фоне внутрикостной гипертензии, — обычно возникают ночью, носят тупой характер и исчезают утром при ходьбе.

♦ Рефлекторные боли — возникают из-за реактивного синовита, который приводит к рефлекторному спазму близлежащих мышц и их гипоксии.

♦ Отраженные боли — связаны с вовлечением в воспалительно-дегенеративный процесс капсулы сустава, что ведет к сдавлению нервных окончаний и появлению боли, усиливающейся при движении сустава (увеличивается растяжение капсулы). Они могут появляться и в области непораженного сустава, например, при поражении тазобедренного сустава боли могут ощущаться в коленном суставе (рефлекторная иррадиация болей).



♦ «Блокадная боль» — возникает при периодическом «заклинивании» сустава в результате ущемления секвестра хряща (суставной «мыши») между суставными поверхностями. Это обычно внезапная резкая боль, блокирующая движения в суставе, и внезапно исчезающая при определенном положении эпифизов, создающих условия к соскальзыванию «мыши» с суставной поверхности.

♦ Боль, связанная с раздражением остеофитами синовиальной оболочки.

Чаще всего причинами болей при OA являются реактивный синовит, периартрит и спазм близлежащих мышц.

Уже в начальной стадии заболевания может отмечаться дефигурация сустава, связанная с синовиальным или периартикулярным отеком, а также наличием внутрисуставного выпота.

По мере прогрессирования заболевания артикулярная крепитация переходит в грубый хруст, сопровождающийся нарастанием боли, тугоподвижности сустава, хотя она и не достигает такой степени, как при ревматоидном артрите. Отмечается также быстрая утомляемость околосуставных мышц.

Периодически возникает припухлость в области суставов, сопровождаемая повышением кожной температуры, усилением болевого синдрома и увеличением длительности утренней скованности (реактивный синовит). Часто синовит сопровождается явлениями тендобурсита с появлением небольшой ограниченной припухлости и болезненными точками в области прикрепления сухожилия к суставу, а также болями при определенных движениях, связанных с сокращением пораженного сухожилия. В возникновении боли при синовите имеет значение растяжение синовиальной оболочки экссудатом и ущемление синовиальных ворсин.

Прогрессирование заболевания сопровождается ограничением движений в суставах, которое может быть обусловлено наличием болевого синдрома, рефлекторным спазмом мышц, образованием сухожильно-мышечных контрактур, развитием остеофитов, наличием суставных «мышей», возникновением подвывихов.

Следует отметить, что ограничение подвижности в пораженном суставе может формироваться только в определенных направлениях, в то время как по другим векторам объем движений не снижается.

Наличие свободных внутрисуставных тел, а также нарушение конгруэнтности сочленяющихся суставных поверхностей определяют появление симптома щелчка при движении в суставе.

Фиброз синовии и суставной капсулы, растяжение связок, а также мышечная гипотония и атрофия способствуют возникновению подвывихов. Выраженные изменения со стороны сустава и периартикулярных тканей могут приводить к возникновению различных регионарных парестезии в виде чувства жжения, ползания мурашек, а также к сосудистым нарушениям, проявляющимся ощущением зябкости и похолодания конечности.

Постепенно возникает и нарастает деформация суставов в результате утолщения синовиальной оболочки и капсулы сустава, формирования остеофитов, разрушения хряща и кости с ремодуляцией (изменением формы) суставных поверхностей и возникновения подвывихов. Выраженные изменения костно-хрящевых структур и мягких тканей сустава наряду с выраженным болевым синдромом могут сопровождаться значительным ограничением подвижности сустава и вынужденным положением конечности даже без костного анкилоза.

При пальпации пораженного сустава определяется болезненность, особенно по ходу суставной щели, обычно умеренно выраженная. При наличии синовита выявляется припухлость в области сустава и повышение кожной температуры. Иногда в полости сустава определяется небольшое количество жидкости. Синовит часто сопровождается тендобурситом, который проявляется ограниченной припухлостью, болезненностью при пальпации и энтезопатией.

Синовит и тендобурсит при OA никогда не достигают такой интенсивности, как при артритах, а боли довольно быстро затихают при соблюдении постельного режима и назначении нестероидных противовоспалительных препаратов. У больных нередко выявляется атрофия регионарных мышц. При деформации сустава иногда отмечаются дистрофические изменения кожных покровов в виде сухости и истонченности.

Характерным для OA является ограничение подвижности сустава и вынужденное положение конечности, однако полного отсутствия движения в нем не наблюдается. При длительном течении заболевания выявляется отчетливая деформация суставов.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология