Внутриутробные инфекции

13 Декабря в 11:14 2595 0


Несмотря на значительные успехи современной медицины внутриутробная инфекция (ВУИ) по-прежнему остается весьма сложной для антенатальной диагностики. Это связано с полиэтиологичностью патологии, отсутствием четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений инфекции у матери и степенью поражения плода, многофакторным воздействием инфекционного агента на плод. 

Под термином «внутриутробное инфицирование» понимают факт внутриутробного заражения. Внутриутробное заражение ребенка происходит значительно чаще, чем развиваются клинические признаки заболевания. Для обозначения клинических проявлений инфекционной болезни плода и новорожденного, источником которой является мать, выявленных в пренатальном периоде или вскоре после рождения, используют термин «внутриутробная инфекция». 

Частота данной патологии составляет около 10%. Внутриутробные инфекции являются значимой причиной репродуктивных потерь. Так, частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при ВУИ колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворождаемость достигает 16,8%. 

Этиология

Возбудителями внутриутробных инфекций являются более 27 видов бактерий, вирусы, паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших и риккетсии. В последние годы в генезе внутриутробных инфекций возрастает роль грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов. 

Доля рождения детей с признаками бактериальных внутриутробных инфекций составляет 20—36%. Причем, у данной группы пациенток выявляются значительные нарушения в составе микробиоценоза влагалища (у 60—65% обнаруживается кандидозный вульвовагинит или бактериальный вагиноз). В условиях же дисбиоза создаются благоприятные условия для инфицирования плодного яйца при любом сроке беременности. 

В 1971 г. из множества была выделена группа инфекций, имеющих, несмотря на выраженные различия в структуре и биологических свойствах возбудителей, сходные клинические проявления и вызывающих у плода стойкие структурные дефекты различных систем органов, наиболее важными из которых являются поражения центральной нервной системы. Для обозначения этой инфекционной группы была предложена аббревиатура «TORCH». 

Данный комплекс объединяет следующие внутриутробные инфекции: 

Т

  • токсоплазмоз

О (otheis)

  • другие инфекции:

абсолютные — сифилис, хламидиоз, энтеровирусные инфекции, гепатит А и В, гонорея, листериоз; вероятные — корь, эпидемический паротит; гипотетические — грипп А, лимфоцитарный хориоменингит, папилломавирусная инфекция

R

  • рубелла (краснуха)

С

  • цитомегаловирусная инфекция

Н

  • герпесвирусная инфекция


Указанные инфекции имеют наиболее широкое распространение среди взрослого населения, в том числе и у беременных женщин. Так, частота выявления хламидий во время беременности достигает 12,3%, а вскоре после родов — 8%, до 1% беременных являются носительницами австралийского (HBsAg) антигена. 

Среди беременных заболеваемость корью невелика, несмотря на то, что данная инфекция относится к числу наиболее распространенных и составляет 0,4—0,6 случаев на 10 000 беременностей. Циркуляция среди населения вируса краснухи более ограничена, поэтому подавляющее большинство женщин детородного возраста неиммунизирована, что существенно повышает риск заболевания во время беременности и рождения детей с признаками ВУИ. 

В последние годы отмечается рост числа больных с локальными формами герпетических поражений, который определяет тенденцию к увеличению частоты герпетической инфекции новорожденных. Поражение вирусом гениталий выявляется у 7% беременных. Герпес — пример классической хронически протекающей инфекции с пожизненным существованием возбудителя в организме хозяина. Выделено около 70 видов вирусов данной группы, из которых только 4 поражают людей: вирус простого герпеса I и II серотипов, вирус варицеллы-зостер, вирус Энштейн—Барра и цитомегаловирус (клиническое значение имеют все три выделенных штамма — Devis, Kerr и AD189). 

Достаточно распространенными в популяции являются и энтеровирусные инфекции. В качестве возбудителей внутриутробных инфекций наибольший интерес представляют эховирусы и вирусы Коксаки. В эксперименте было доказано этиологическое значение вирусов Коксаки типов А13, А3, А6, А7, В4 И В3, а также эховирусов 9 и 11 типов. 

Особого внимания заслуживают ретровирусы, вызывающие СПИД. До 50% детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, заражаются антенатально, интранатально или в раннем неонатальном периоде. Частота заболевания новорожденных от серопозитивных матерей колеблется в широких пределах — от 7,9 до 40%. 

Несмотря на широкий спектр возбудителей, нельзя не отметить того, что все внутриутробные инфекции имеют общие черты: 

1) характерно латентное или стертое течение, что существенно затрудняет диагностику (особенно при внутриклеточной локализации возбудителя — хламидии, микоплазмы, вирусы и др.) и не позволяет своевременно начать этиотропную терапию; 

2) активация латентно персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза у беременной (анемия, гиповитаминоз, переутомление, стрессовые ситуации, декомпенсация экстрагенитального заболевания неинфекционной природы и т. д.). 

Установлено то, что внутриутробное инфицирование возможно следующими путями: 
  • восходящим; 
  • гематогенным (трансплацентарным); 
  • трансдецидуальным (трансмуральным); 
  • нисходящим; 
  • смешанным. 
Бактериальная внутриутробная инфекция условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) развивается в основном вследствие проникновения восходящей инфекции из родовых путей. При клинических и экспериментальных микробиологических исследованиях была установлена роль околоплодных вод как ведущего патогенетического звена в механизме заражения плода. Околоплодные воды женщины в поздние сроки беременности обладают антимикробной активностью, но она слабо выражена в отношении клинических штаммов УПМ, что проявляется задержкой, а не подавлением роста флоры. 

Бактериостатический эффект весьма непродолжителен и околоплодные воды становятся средой накопления УПМ. Плод оказывается в инфицированной среде и заражение его происходит при заглатывании или аспирации инфицированных околоплодных вод. Вместе с тем, возможно инфицирование и во время прохождения плодом родового канала. 

Для гематогенного инфицирования плода характерно наличие гнойно-воспалительного очага в организме матери, расположенного экстрагенитально или в миометрии. Возбудитель, нарушая плацентарный барьер, проникает в кровоток плода. При гематогенном инфицировании нередко возникает генерализованное поражение организма плода — внутриутробный сепсис. Трансплацентарный путь инфицирования имеют все истинные врожденные вирусные инфекции, а также такие специфические внутриутробные инфекции, как листериоз, сифилис и токсоплазмоз. Кроме того, есть предположения о возможности проникновения вирусной инфекции с половыми клетками, но оно не подтверждено в эксперименте. 

Для реализации трансдецидуального (трансмурального) пути инфицирования необходимо наличие очага инфекции под эндометрием. Подобный путь инфицирования плода чаще всего имеет место у пациенток, перенесших в прошлом гнойно-воспалительные заболевания половых органов. 


С нисходящим путем внутриутробного инфицирования, при котором проникновение возбудителя к плодному яйцу происходит через маточные трубы, в клинической практике приходится сталкиваться у пациенток с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Классическим примером является острый аппендицит, при котором возможность реализации нисходящего пути инфицирования наиболее вероятна, что объясняется топографо-анатомическими взаимоотношениями внутренних половых органов и червеобразного отростка слепой кишки. Механизм поражения плода при этом не отличается от такового при восходящем инфицировании. 

Патогенез

В патогенезе внутриутробного инфицирования плода существенная роль отводится непосредственному взаимодействию возбудителя и эмбриона (плода). Спектр повреждений, обнаруживаемых при ВУИ, весьма широк, поскольку характер дефектов зависит от многих факторов: 
1) особенностей морфогенеза и типичных ответных реакций эмбриона и плода; 
2) продолжительности действия повреждающего фактора; 
3) специфического воздействия возбудителя. 

Повреждающее действие инфекционного агента может реализоваться через развитие деструктивного воспалительного процесса в различных органах с формированием структурного или функционального дефекта и через прямое тератогенное действие с образованием стойких структурных изменений в виде пороков развития. Вирусные агенты же вызывают летальные нарушения или дефекты развития за счет подавления митотического деления клеток или при прямом цитотоксическом воздействии. Репарационные процессы, ведущие к кальцификации, сами по себе нарушают процесс гистогенеза. Результатом повреждающего действия вируса могут стать хромосомные аномалии, клеточные некрозы и всевозможные иммунологические реакции с образованием комплексов антиген—антитело. 

Типичным проявлением внутриутробного инфицирования является невынашивание беременности. Причем в 70% наблюдений самопроизвольное прерывание беременности в поздние сроки и преждевременные роды начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек и только в 30% — с повышения сократительной активности матки. У 50% женщин с преждевременными родами выявляется хориоамнионит и колонизация влагалища условно-патогенными бактериями. 

Пренатальная диагностика внутриутробных инфекций

Учитывая неспецифичность клинических проявлений данной патологии, ее пренатальная диагностика является наиболее сложной. Наиболее рациональна поэтапная диагностика внутриутробных инфекций. 

На первом этапе, на основе сбора анамнестических данных и общего клинического обследования, выявляется, группа высокого риска по развитию внутриутробных инфекций. В эту группу относятся пациентки: 
  • имеющие экстрагенитально расположенные очаги инфекции; 
  • с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, у которых имелись эпизоды урогенитальных инфекций; 
  • перенесшие воспалительные заболевания матки и ее придатков, неспецифические кольпиты; 
  • имевшие искусственное прерывание беременности с осложненным течением послеабортного периода; 
  • с самопроизвольным прерыванием беременности в любые сроки в анамнезе;
  • осложненное течение послеродового периода предыдущих родов; 
  • с диагностированными во время беременности неспецифическими и специфическими кольпитами; 
  • с хирургической коррекцией истмико-цервикальной недостаточности во время настоящей беременности; 
  • клиническими признаками многоводия или фетоплацентарной недостаточности. 
На втором этапе при помощи комплексного ультразвукового обследования выявляют эхографические маркеры внутриутробных инфекций, а также признаки фетоплацентарной недостаточности и оценивают степень ее тяжести. 

Все известные эхографические признаки, указывающие на ВИУ, можно разделить на следующие группы. 

1. Патология амниона и хориона: 
  • Многоводие или маловодие (может быть диагностировано начиная с конца I триместра беременности). 
  • Гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах. 
  • Амниотические тяжи. 
  • Патология ворсинчатого хориона — гипоплазия ворсин (может быть диагностирована в сроки беременности до 8—9 недель и проявляется истончением хориона по всей окружности до 1—3 мм, снижением его эхогенности, прерывистостью и сглаженностью наружного контура). 
  • Плацентит, признаками которого являются отек, утолщение (71,8%), разнородная эхогенность паренхимы плаценты, утолщение/удвоение контура базальной пластинки, размытость границ долек, неравномерное расширение межворсинчатых пространств и субхориального пространства.
  • Преждевременное старение плаценты. 
2. Полостные и подкожные отеки: 
  • Неиммунная водянка (подкожный отек и плевральный и/или перикардиальный выпот или асцит). 
  • Гидроторакс (характерен для TORCH-инфекций, лептоспироза, инфекции парвовирусом В-19). 
  • Двусторонний плевральный выпот (обнаруживается при цитомегалии, причиной является гипоальбуминемия). 
3. Кальцификаты во внутренних органах плода: 
  • Кальцификаты перивентрикулярной области (характерны для цитомегалии). 
  • Кальцификаты кишечника (характерны для цитомегалии). 
  • Паренхиматозные печеночные/селезеночные кальцификаты (характерны для токсоплазмоза, краснухи, цитомегалии, герпеса, ветряной оспы, сифилиса). 
4. Изменение эхогенности внутренних органов плода: 
  • Гиперэхогенный кишечник (признак имеет диагностическое значение после 16 недель беременности и характерен для токсоплазмоза и цитомегалии). 
  • Пневматоз кишечника (выявляется в 25% наблюдений с ВУИ). 
  • Пузырьки газа в желчном пузыре. 
  • Гиперэхогенные большие почки при нормальных размерах мочевого пузыря (обычно сочетаются с умеренным или выраженным многоводаем и характерны для цитомегалии). 
  • Двустороннее повышение эхогенности легких (в сочетании с незначительным плевральным выпотом и многоводием является признаком внутриутробной пневмонии). 
5. Структурные дефекты (пороки развития внутренних органов плода). 

6. Гепатомегалия и спленомегалия. 

Параллельно проводят комплексное обследование с использованием современных лабораторных методов исследования для выявления возбудителей инфекционных заболеваний в организме женщины: 

1. Иммуноферментный анализ, основанный на определении IgM и IgG, специфичных для той или иной инфекции, или антигенов соответствующих возбудителей. 

2. Метод молекулярной гибридизации, суть которого заключается в идентификации определенных фрагментов ДНК или РНК клеток возбудителя. 

3. ELISA-метод, в основу которого положено определение тест-системой моноклональных антител в жидкостях и средах организма. 

4. Бактериоскопическое исследование нативных и окрашенных по Граму мазков из уретры, цервикального канала и влагалища. 

5. Бактериологическое исследование с посевом содержимого цервикального канала, уретры и влагалища на жидкие и твердые среды в целях количественного определения представителей аэробных и анаэробных инфекций и чувствительности их к антибактериальным препаратам. 

6. Исследование соскоба из цервикального канала методом полимеразной цепной реакции для идентификации возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем. 

На третьем этапе после применения косвенных методов диагностики и получения убедительных данных, свидетельствующих о наличии внутриутробной инфекции, используют методы прямой диагностики ВУИ, такие, как биопсия ворсин хориона, кордоцентез и амниоцентез.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14171 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10719 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10446 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология