Управление родами при гипертензивных состояниях роженицы

15 Января в 9:37 670 0


1. В первом периоде раздражение интерорецепторов матки, ее сосудов и брюшинного покрова снижается комбинацией следующих средств: латентная фаза раскрытия шейки матки (до 3-4 мл) - промедол (2% - 2 мл) с дроперидолом (0,25% - 4 мл) или седуксеном (2% -2 мл); активная фаза (свыше 3-4 см) - ингаляция закиси азота с кислородом (1 : 1,2 : 1) путем аутоанальгезии аппаратом НАПП-2; стероидная анальгезия виадрилом «Г» (10-15 мг/кг). 2,5-5% раствор виадрила готовится ex tempore и вводится строго в одну из кубитальных вен с новокаинизацией ее (5 мл 0,5% раствора новокаина до и после введения). Вена не используется в течение суток. При необходимости стероидную анальгезию можно провести повторно с учетом завершения периода раскрытия не ранее часа после введения виадрила. Патогенетически оправдана перидуральная анальгезия (тримекаин, лидокаин). 

При отсутствии виадрила «Г» анальгезия в активной фазе раскрытия шейки матки продолжается повторными введениями промедола с дроперидолом (через 2-3 часа) и ингаляцией закиси азота с кислородом (2:2, 3:1) или пентрана (ингалана). 

2. Амниотомом или бравшей пулевых щипцов производится амниотомия с максимальным извлечением околоплодных вод. В профилактических целях (гипоксия плода) осуществляется ингаляция чистого кислорода (5-10 мин - 10-15 минут), вводится глюкоза (40% - 50-60 мл), кордиамин 2 мл, кокарбоксилаза - 100 мг, сигетин (2% -2 мл) и натрия гидрокарбонат (4-5% - 50-60 мл). 

С целью усиления родовой деятельности или профилактики ее ослабления проводится инфузия окситоцина (5 ЕД) в 500 мл 5% раствора глюкозы с добавлением 10-15 ЕД инсулина) со скоростью 20-30 капель в мин. с увеличением в периоде потуг не более 50-60 кап/мин.

Инфузия препарата прекращается по истечении 20-30 минут раннего пуэрперия с предварительным подкожным введением метилэргометрина (2 мл) в профилактических целях (гипоатоническое состояние миометрия). 

В случае использования дезаминоокситоцина, последний вводят за щеку, начиная с 25 ЕД, при необходимости дозу увеличивают на 25 ЕД каждые 30 мин., но не более чем до 100 ЕД одномоментно. В процессе родов доза вводимого препарата зависит от получаемого эффекта. Введение препарата необходимо прекратить при гиперстимуляции матки, появлении признаков гипоксии плода и других осложнений. 

Оправданной у рожениц с поздним токсикозом считается и инфузия простагландинов Е1-Е2 с учетом их умеренного гипотензивного действия и отсутствия спастической реакции нижнего сегмента матки (Л.С. Персианинов с соавт., 1972). Методика их введения вводится к следующему: 5 мг простагландина Е2 (США), энзапроста F2 (ВНР) или простинона разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в со скоростью от 6-8 до 40 кап/мин. Скорость введения зависит от получаемого эффекта и составляет в среднем 25-30 кап/мин. 

3. При исходной высокой гипертензии (диастолическое давление выше 100 см рт ст.) фракционно (через 3-4 часа) вводится подкожно одно из следующих средств: пентамин (5% - 2-4 мл), бензогексоний (2% - 0,5 мл), димекаин (2% - 1-2 мл), пирилен (2% - 1-2 мл), но-шпа (2% - 1-2 мл), дибазол (2% - 2 мл), папаверин (2% - 2 мл). 


Как правило, управляемая относительная гипотония ганглиолитиками короткого действия (0,1-0,2% арфонад, нянипрус или 0,1% гигроний) проводится в конце периода раскрытия и заканчивается по истечении 20-30 минут раннего пуэрперия с предварительным созданием «депо» гипотензивных средств (сернокислая магнезия, дибазол с папаверином и др.). Уровень гипотензии определяется расчетом - 
(величина систолического давления + 120) / 2,
что соответствует 75-85% исходной величины систолического давления больной. У рожениц с критическим уровнем гипертензии (симптомы преэклампсии) к инфузии арфонада или гигрония приступают с любого момента родов, не стремясь к выраженной гипотонии. При отсутствии названных можно использовать внутривенно и другие ганглиолитические средства (3% пентамин 1-2 мл, бензогексоний 0,5 - 1 мл, 2% димекаин 1-2 мл, 2% пирилен 1-2 мл). 

4. В периоде изгнания анальгезию продолжают ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1,3:1) вне потуг, а раздражение экстерорецепторов (влагалище, тазовое дно, кожа промежности) снимают ишеоректальной анестезией 0,5%, раствором новокаина. При врезывании и прорезывании головки плода можно использовать и субнаркотические дозы фторотана (0,5-1,5%) с ингаляцией закиси азота (закиснофторотановая анальгезия). 

После получения желаемого уровня артериального давления с помощью ганглиолитиков роженице разрешают тужиться и роды заканчивают самопроизвольно. При появлении симптомов нарушения мозгового кровообращения (преэклампсия), судорожного припадка или нечувствительности роженицы к ганглиолитикам показано оперативное завершение родов в зависимости от условий. Анестетиком выбора является фторотан или изотропная смесь (эфир и закись азота). 

5. В целях профилактики нарушений в периоде острой адаптации новорожденного роженице за 20-30 минут до его рождения вводится комплекс витаминно-энергетических средств (40% глюкоза -60 мл, 4% натрия гидрокарбонат - 60 мл; кокарбоксилаза 100 мг; АТФ - 1 мл). При рождении маловесных детей, как правило, производится эпизиотомия. 

6. Ревизия родовых путей и восстановление их целостности производится в условиях закисно-фторотанового наркоза или наркоза азотропной смесью. 

7. Состояние анальгезии продолжается у родильниц с тяжелой преэклампсией до 2-3 дня пуэрперия, при этом патогенетически оправданной является нейролептоанальгезия трижды в сутки в/м (в одном шприце 0,05-0,1 мг фентанила и 2,5-5 мг дроперидола), или дроперидол в сочетании с промедолом (20-40 мг). Нейролепсия позволяет обеспечить в преемственной связи лечебно-охранительный режим и состояние нейро-вететативной защит.

Под ред. К.В. Воронина
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14134 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10699 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10393 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология