Субарахноидальная анальгезия

10 Декабря в 9:45 669 0


Этот вид обезболивания применяют во II периоде родов и при оперативном влагалищном родоразрешении. Преимуществами его являются простота выполнения, быстрое начало действия (через 2 мин), меньший риск токсического влияния анестетика на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы за счет более низких доз, и, наконец, дешевизна метода. 

Методика проведения

До начала спинального блока проводят контроль исходного артериального давления и прегидратацию в объеме 500 мл кристаллоидов. Пункцию выполняют в положении женщины на боку с поднятым на 30° головным концом или — усадив женщину. Подготовку места пункции, рук анестезиолога, анестезию места пункции проводят так же, как при выполнении эпидуральной анальгезии. 

Для спинальной анестезии производятся иглы различных размеров — от 16G до 30G с плотно пригнанным съемным мандреном. Желательно использовать иглы с меньшим диаметром — от 25G, т.к. при относительно меньшем пункционном отверстии ниже вероятность возникновения постпункционных головных болей. Если используется игла с диаметром 0,6 мм (16G — 22G), проводник не требуется. При диаметре иглы 0,5—0,4 мм (25G — 30G) применяется специальная игла-проводник (диаметром 0,7 — 0,9 мм) для облегчения проведения иглы через желтую связку.

В промежутке L3—L4 в межостистую связку вводят проводник или спинальную иглу параллельно остистым отросткам и проводят иглу через надостистую, межостистую и желтую связки, перидуральное пространство, дуральную и субарахноидальную оболочки. Стилет из иглы удаляют после прохождения желтой связки. О расположении иглы в субарахноидальном пространстве свидетельствует свободное вытекание спинномозговой жидкости. Иглу вращают вокруг собственной оси на 360° для подтверждения свободного истечения ликвора при любом положении иглы. 

Медленно, в течение 10—15 с через иглу вводится местный анестетик и игла с проводником удаляются. Роженица укладывается на спину, через каждые 0,5—1 мин контролируется АД. Возможная гипотензия коррегируется увеличением темпа инфузии или введением 5—10 мг эфедрина в/в. Контролируется чувствительность (путем покалывания иглой) и мышечный тонус.

Таблица 1
Местные анестетики для спинномозговой анестезии: дозы и продолжительность действия (G. Е. Morgan, М. S. Mikhail, 1998) 
АнестетикЛекарственная
форма
Доза
Продолжи-
тельность
действия,
мин
Продолжи-
тельность
действия
при
добавлении
адреналина,
мин
Промеж-
ность
Нижний
этаж
брюшной
полости

Прокаин

10% раствор

75 мг

125 мг

45

60

Тетракаин

1% раствор, су­хой порошок

6-8 мг

8-14 мг

90

120-150

Лидокаин

5% раствор в 7,5% р-ре глю­козы

25 мг

75-100мг

60

60-90

Бупивакаин

0,75% р-р в 8,25% р-ре глюкозы

4-6 мг

12-20 мг

120-150

120-150


На спинномозговую анестезию существенное влияние оказывает относительная плотность местного анестетика. Для обезболивания родов применяются гипербарические (бупивакаин на основе 8,25% раствора глюкозы и лидокаин на основе 7,5% раствора глюкозы) и изобарические (0,5% бупивакаин) растворы. 

Добавление наркотических анальгетиков и центральных адреномиметиков (50 мкг клофелина) к раствору местного анестетика позволяет увеличить продолжительность и эффективность анестезии.

Для обезболивания родов применяется также спинальная анальгезия наркотическими анальгетиками без добавления местных анестетиков (Л. П. Чепкий, Р. А. Ткаченко, 2000): субдурально вводится наркотический анальгетик, разведенный в 1,5 мл физиологического раствора. Применяются следующие дозировки препаратов: 

Таблица 2
Характеристика наркотических анальгетиков, применяемых для спинальной анестезии 

Препарат

Дозировка

Начало действия, мин

Длительность анальгезии, ч

Морфин

0,5 мг

20

4-6

Фентанил

До 50 мкг

4-5

1,5-2


Недостатком метода является меньшая длительность спинальной анестезии по сравнению с эпидуральным блоком. Однако, с появлением катетеров очень малого диаметра (0,3 мм) стало возможно проведение продленной спинальной анальгезии аналогично эпидуральной анальгезии. 

Осложнения метода 

1. Возможность развития гипотензии у матери. 
2. Постпункционная головная боль (лечение этих осложнений описано выше). 
3. Задержка мочи на фоне снижения тонуса мышц мочевого пузыря и угнетения рефлекса мочеиспускания. 
4. Менингит (асептический или инфекционный); профилактикой этих грозных осложнений является использование специальных одноразовых игл и наборов. 
5. Эпидуральная гематома — показание к неотложной декомпрессионной ламинэктомии. 
6. Повреждение нерва (элементов конского хвоста или корешков спинномозговых нервов) проявляется устойчивыми парестезиями, которые самостоятельно проходят в течение нескольких недель или месяцев.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14242 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10765 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10531 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология