Патогенез и интенсивная терапия при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах

12 Декабря в 15:19 1306 0


В настоящее время кровотечения остаются одной из основных причин материнской смертности, часто осложняют течение послеродового периода, приводят к развитию нейроэндокринной патологии в отдаленном периоде. 

Ежегодно 127 000 (25% всей материнской смертности) женщин в мире умирает от кровотечений. В Российской Федерации кровотечения являются ведущим симптомом, обусловившим летальный исход 42% смертей, связанных с беременностью, родами и послеродовым периодом. При этом в 25% случаев кровотечение является единственной причиной неблагоприятного исхода беременности. Наиболее часто кровотечения с летальным исходом возникают на фоне гестоза (58%) и экстрагенитальной патологии (59%). Так, при сочетании с гестозом тяжелые гипотонические кровотечения являются причиной смерти у 36% родильниц, а при сочетании гестоза и соматической патологии — у 49%. 

Оценка качества медицинской помощи показывает, что основными факторами, определявшими смертельный исход при массивном акушерском кровотечении, были недостаточное обследование, недооценка состояния больных и неполноценная интенсивная терапия. В связи с изложенным, актуальной проблемой современного акушерства является профилактика и интенсивная терапия кровотечений. 

Большинство акушерских кровотечений возникает в послеродовом периоде. Гемохориальный тип плацентации предопределяет некоторый объем кровопотери после отделения плаценты в III периоде родов. Этот объем крови, запрограммированный самой беременностью, по существу, соответствует объему межворсинчатого пространства и не превышает 300—400 мл (учитывая тромбообразование плацентарного ложа, объем наружной кровопотери составляет 250—300 мл) или 0,5% от массы тела женщины. С момента образования маточно-плацентарного круга кровообращения, его объем фактически не используется для непосредственного обеспечения потребностей матери и потеря его в III периоде родов не отражается на состоянии родильницы. В связи с этим в акушерстве существует понятие «физиологической кровопотери». 

Вместе с тем, после отделения плаценты открывается зона плацентарной площадки, которая представляет собой обширную, обильно васкуляризованную раневую поверхность. В зону плацентарной площадки открывается около 150—200 спиральных артерий, концевые отделы которых лишены мышечной оболочки, что представляет реальный риск быстрой потери большого объема крови. 

При физиологическом течении последового периода возникновению кровотечения из сосудов плацентарной площадки препятствуют мышечные, сосудистые, тканевые и гемокоагуляционные факторы, действие которых суммируется в два основных механизма: «миотампонада» и «тромботампонада». 

Первый механизм состоит в сжатии, скручивании и перегибании венозных стволов, сокращении и втягивании в толщу мышечной стенки спиральных артерий в результате мощного маточного сокращения с ретракцией волокон миометрия. 

Второй механизм заключается в интенсивном образовании кровяных сгустков. Для реализации механизма миотампонады главное значение имеет эффективность контракции и ретракции волокон миометрия при уменьшении размеров матки вслед за рождением плода. Этот же фактор является важнейшим для процесса отделения и выделения плаценты. 

Основное значение в реализации механизма тромботампонады имеет активация системы гемостаза, обусловленная выбросом тромбопластинов с раневой поверхности, образующейся при отслоении плаценты. Процессы свертывания крови в зоне плацентарной площадки у здоровых родильниц с физиологическим течением родов протекают с очень высокой интенсивностью, превышающей скорость образования сгустков в крови из системной циркуляции в 10—12 раз! 

Преимущественное значение какого-либо из механизмов предупреждения кровотечения выделить невозможно. Однако следует учитывать, что физиология течения последового периода предполагает первоначальное включение механизма маточного сокращения. Кроме того, для начала тромбирования крупных сосудов необходимо уменьшение их просвета и снижение давления крови, что обеспечивается сокращением матки при ее опорожнении. 

Для окончательного образования плотного тромба требуется около двух часов. В связи с этим длительность раннего послеродового периода, в течение которого имеется максимальная опасность возникновения кровотечения, определена в два часа.

Таким образом, причиной развития кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде являются факторы, которые нарушают физиологическое течение процессов сокращения матки и образования тромбов, а кровотечение из сосудов плацентарной площадки определяется как патологическая кровопотеря. Поэтому объем патологической кровопотери после родов всегда превышает 0,5% от массы тела. 

Основными непосредственными причинами патологической кровопотери в этот период являются: нарушение процессов отделения и выделения последа, гипотония матки, а также травмы родовых путей и патология системы гемостаза. 

Этиология, патогенез и клиника нарушений отделения и выделения плаценты хорошо известны. В группу риска по возникновению данных осложнений прежде всего относят женщин с инфантилизмом, отягощенным акушерским анамнезом (аборты, выскабливания и другие оперативные вмешательства на матке, перенесенные воспалительные процессы, особенно послеабортный или послеродовый эндометрит). Кроме того, нарушению процессов отделения и выделения последа могут способствовать осложненное течение родового акта (аномалии родовой деятельности), неадекватное введение родостимулирующих препаратов; грубое, форсированное ведение III периода родов (необоснованная повторная пальпация матки, потягивание за пуповину). 

Ведущим патогенетическим механизмом кровотечения в данной ситуации является нарушение сокращения матки из-за задержки плаценты. Поэтому главный метод лечения — опорожнение матки путем операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Показания к ручному отделению плаценты и выделению последа следующие:

1) полное плотное прикрепление плаценты — отсутствие симптомов отделения плаценты в течение 20—30 мин при отсутствии признаков наружного и/или внутреннего кровотечения; для диагностики внутреннего кровотечения необходимо осуществлять прицельный контроль за жалобами родильницы, общим состоянием, цветом кожных покровов, гемодинамическими показателями и размерами матки; 

2) частичное плотное прикрепление плаценты — наличие кровотечения из половых путей при отсутствии других признаков ее отделения; следует обратить внимание, что для решения вопроса о выполнении данной операции нет необходимости ожидать, когда кровопотеря достигнет границы с физиологической 250—300 мл, так как общий объем кровопотери после удаления последа всегда будет превышать величину наружной кровопотери, имеющуюся к моменту постановки диагноза; отделение последа и его рождение являются звеньями единого процесса и наличие кровотечения в объеме 50—100 мл при отсутствии симптомов отделения плаценты — признак патологии. 

Безуспешность ручного отделения плаценты свидетельствует о ее истинном приращении. Имеющиеся в литературе сведения о консервативном ведении пациенток с частичным истинным вращением плаценты единичны, касаются исключительно ситуаций остановленного кровотечения и нередко завершаются отсроченным оперативным вмешательством. Поэтому в практической работе диагноз истинного вращения плаценты является показанием к удалению матки без дальнейших попыток консервативного ведения. 

При ущемлении и задержке в матке отделившейся плаценты диагноз ставится на основе тщательного анализа клиники последового периода. В данной ситуации, после появления признаков отделения плаценты (удлинение пуповины, изменение формы матки, положительный симптом Кюстнера—Чукалова и др.), не происходит самостоятельного рождения последа и неэффективны наружные приемы его выделения. Лечебная тактика зависит от наличия или отсутствия признаков наружной или внутренней кровопотери. При отсутствии кровотечения возможно консервативное ведение в течение 10—15 мин с использованием внутривенного введения спазмолитиков (но-шпа 2 мл, папаверин 2% раствор 2 мл и др.). При отсутствии эффекта от спазмолитиков или наличии кровянистых выделений показана операция ручного выделения последа под наркозом. 

Наиболее частой причиной кровотечения в раннем послеродовом периоде является гипотоническое состояние матки. Нарушение ее контрактильной способности после родов характерно для женщин с отягощенным акушерским анамнезом, многорожавших; с перерастяжением матки крупным плодом, при многоводии; длительном осложненном течении родового акта и нередко развивается у больных с экстрагенитальной патологией (анемия) и гестозом. Развитию данной патологии способствует применение лекарственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих — фторотан, эфир, фентанил; седативных — седуксен; некоторых гипотензивных — ганглиоблокаторы; токолитических средств и др.). 

В подавляющем большинстве наблюдений данная патология не является следствием причин, возникших исключительно после отделения последа (за исключением нарушения сократительной способности вследствие задержки в матке части последа — дефект последа). Чаще всего гипотоническое кровотечение является результатом исходного или развившегося в родах повреждения нервно-мышечного аппарата матки, нарушения регуляции маточных сокращений, гипоксических, обменных сдвигов в клетках миометрия. Поэтому первые клинические проявления гипотонии матки появляются сразу после отделения последа и могут сочетаться с признаками нарушений процессов его отделения. 

Для своевременной диагностики данного состояния сразу после рождения последа необходимо произвести наружное исследование матки с оценкой ее контуров, размеров и тонуса. Большие размеры матки (дно на уровне пупка и выше), расплывчатые контуры и дряблая консистенция, дополнительное выделение крови и сгустков при наружном массаже указывают на состояние гипотонии. При этом объем кровопотери уже является патологическим, так как складывается из физиологической кровопотери вместе с последом и дополнительной кровопотери при наружном массаже. В типичных ситуациях гипотонического кровотечения, на данном этапе наружная кровопотеря соответствует примерно 400 мл, что в сумме с другими признаками нарушения сократительной способности матки является показанием для операции ее ручного обследования. 


В процессе ручного обследования матки в первую очередь необходимо исключить другие возможные причины кровотечения. При обнаружении разрыва матки показана лапаротомия и ее удаление. При наличии в полости матки задержавшейся дольки плаценты производится ее удаление. Если непосредственной причиной кровотечения является нарушение сократительной способности мышцы матки, то выполняется наружновнутренний массаж (массаж матки на кулаке). Данная операция является мощным рефлекторным стимулом, способствующим восстановлению сократительной способности матки в типичных ситуациях гипотонического кровотечения. Любой массаж матки следует проводить бережно, так как грубые манипуляции на матке могут вести к кровоизлияниям в толщу миометрия и еще больше нарушают ее сократительную функцию. 

При операции ручного обследования матки и наружно-внутреннего массажа выполняется биологическая проба на сократимость. Для этого в завершение массажа матки внутривенно вводится утеротонический препарат (1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина). При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает по руке, результат лечения считается положительным и операция заканчивается удалением оставшихся сгустков из полости матки. 

Таким образом, если ручное обследование выполнено своевременно и оказалось эффективным, общая кровопотеря обычно составляет около 600—700 мл (из них 400 мл до операции). Для пролонгирования рефлекторного влияния на сократительную способность матки в задний свод влагалища на 30—40 мин может быть установлен тампон, смоченный эфиром. Испарение эфира приводит к местному охлаждающему эффекту, стимулирующему сокращение матки. Пациентке назначается внутривенная капельная инфузия 1 мл окситоцина или 5 мг простагландина (динопрост, энзапрост F) на 400 мл физиологического раствора или 5—10% глюкозы. Периодически — лед на низ живота. Одновременно быстро восстанавливают целостность тканей родового канала. 

Вместе с тем, во время наружно-внутреннего массажа и проведения пробы на сократимость может быть обнаружено отсутствие эффекта. В данной ситуации продолжается кровотечение на фоне сохраняющейся гипотонии матки. Учитывая, что на предыдущих этапах были уже использованы методы медикаментозной, включая гормональную (окситоцин), и рефлекторной активации сократительной способности матки, которые не дали эффекта, состояние матки следует расценивать как «шоковое» с потерей чувствительности на нейро-гуморальную стимуляцию. Поэтому, при сохранении гипотонии матки после ручного обследования матки с наружновнутренним массажем и кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует срочно приступить к лапаротомии и удалению матки. 

Необходимость радикального вмешательства также обусловлена тем, что прогрессирующая кровопотеря, развивающаяся обычно на патологическом преморбидном фоне, легко вызывает геморрагический шок с развитием инкурабельной полиорганной недостаточности. 

С целью уменьшения кровопотери на этапе развертывания операционной и транспортировки больной используется наложение клемм по методике Н. С. Бакшеева. 

При использовании медикаментозных средств восстановления тонуса и сократительной способности матки бесполезно стремиться к чрезмерному наращиванию дозировки препаратов или множественному их комбинированию, так как при наличии чувствительности рецепторного аппарата матки эффект их применения появляется на средних терапевтических дозах. При потере чувствительности матка не отвечает на введение сокращающих препаратов в любой дозе. При использовании рефлекторных методов стимуляции сократительной способности матки не следует повторно применять методы, не оказавшие эффекта, или пытаться их дублировать. Повторные ручные обследования матки, замерз одного варианта клемм на другой или на шов по В. А. Лосицкой (тот же принцип рефлекторной стимуляции сокращений) только приводят к затягиванию времени, увеличению кровопотери и утяжелению ситуации. 

Объем оперативного вмешательства при нарастающей кровопотере более 1000 мл — надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Несмотря на более высокую травматичность, предпочтительным является выполнение экстирпации матки. 

Данное положение обусловлено тем, что тяжелые случаи гипотонических кровотечений с проявлениями шокового состояния матки обусловлены исходным тяжелым поражением нервно-мышечного аппарата матки, нередко на фоне системных нарушений гемодинамики, гемостаза, дыхательной функции клеток. В этих условиях кровопотеря, а также операционный стресс нередко приводят к прогрессированию системных нарушений с развитием острой формы синдрома ДВС (либо ухудшению его течения) и появлению коагулопатического компонента кровотечения. В результате дополнительная раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения. 

Лечение коагулопатии на фоне ДВС-синдрома в первую очередь представляет собой гемостазиологическую и реаниматологическую проблему. Однако для обеспечения резерва времени до получения эффекта от консервативного лечения необходимо обеспечить хирургический гемостаз в зоне операции. С этой целью выполняется перевязка внутренних подвздошных артерий. В результате данной операции пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70%, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. 

В процессе операции следует осуществить дренирование брюшной полости из боковых каналов живота и через незашитую культю влагалища, что имеет ведущее значение для контроля над ситуацией в брюшной полости у данного контингента больных. Расширяет возможности этого подхода вшивание лапароскопической санационной канюли. 

В некоторых ситуациях кровотечений, требующих обеспечения хирургического гемостаза на фоне развившейся коагулопатии, имеется возможность начать операцию с перевязки внутренних подвздошных артерий с последующим удалением матки. В этих условиях экстирпация матки выполняется на «сухом» фоне, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает заброс тромбопластинов в системную циркуляцию из матки. В результате снижается травматичность гистерэктомии и интенсивность нарушений коагуляции. 

В ответ на потерю определенного объема крови в организме родильницы включается комплекс защитно-приспособительных реакций, включающий периферическую вазоконстрикцию с централизацией кровообращения, аутогемодилюцию, задержку воды и натрия. Компенсаторные возможности этих реакций ограничены, их истощение ведет к расстройствам кровообращения, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, нарушению обменных процессов с развитием клеточной гипоксии и ацидоза, что характеризует собой развитие шока (схема 1). 

При этом, в связи с гестационными изменениями в системе гемостаза, для этих пациенток характерно быстрое прогрессирование ДВС-синдрома, который, с одной стороны, усиливает шоковые повреждения, а с другой — ведет к усилению кровотечения вследствие гипокоагуляции (коагулопатия потребления, активация фибринолиза). 

Нарушения в системе кровообращения при кровопотере
Схема 1. Нарушения в системе кровообращения при кровопотере

В связи с наличием исходных нарушений в системах кровообращения, гемостаза, коллоидно-осмотического состояния и реологии крови, сниженным резервом дыхательной функции и другими сдвигами гомеостаза, срыв компенсации при патологической кровопотере у пациенток с гестозом, анемией, сердечно-сосудистой и другой экстрагенитальной патологией развивается быстрее даже при относительно небольшой кровопотере. Для этой группы пациенток характерно быстрое присоединение коагулопатического компонента кровотечения, а нередко нарушения коагуляции развиваются уже в конце беременности или в родах. Снижению компенсаторной адаптации к кровопотере также способствуют длительное, осложненное течение родового акта, недостаточное обезболивание, травматичные оперативные вмешательства. 

Главным патогенетическим звеном, на котором замыкаются компенсаторные механизмы и через недостаточность которого прогрессируют шоковые нарушения, является капиллярная перфузия. При глубоком нарушении клеточного обмена развиваются нарушения функции периферических органов — почек, печени, легких, а также матки с потерей ее контрактильной способности. При длительном сохранении недостаточности тканевой перфузии начинаются органические повреждения, которые завершаются необратимыми нарушениями функции органов. В связи с изложенным, для успешного лечения женщины с кровопотерей необходимо одновременно решать вопросы остановки кровотечения и коррекции развивающихся системных нарушений. 

Наиболее частой причиной летальных исходов в настоящее время является полиорганная недостаточность, развивающаяся в постреанимационном периоде. Частота развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) колеблется от 25 до 77%, а летальность достигает 80%. Ведущей причиной возникновения СПОН является гипоксия и ее последствия — нарушение взаимосвязи важнейших систем гомеостаза: дыхательной, циркуляторной, метаболической, к которой приводит не только критическая гипотензия, но и длительная централизация кровообращения. 

Развивающийся ДВС-синдром усугубляет нарушения регионального кровообращения. Следствием этого процесса является длительная гипоксия жизненно важных органов, что приводит к нарушению биоэнергетических процессов и всех видов обмена в организме.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14148 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10713 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10426 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология