Оценка степени тяжести гестозов, основные принципы терапии

11 Декабря в 11:06 2168 0


Многие существовавшие до недавнего времени методы определения степени тяжести ОПГ-гестозов учитывали в качестве критериев только клинические проявления гестозов и не отражали объективного состояния беременных. Это связано с тем, что в последнее время изменилась картина заболевания: гестозы нередко протекают атипично, начинаются во II триместре беременности. 

Исход беременности для матери и плода во многом зависит не только от общеклинических проявлений гестоза, но и от длительности его течения, наличия фетоплацентарной недостаточности и экстрагенитальной патологии. Поэтому наиболее приемлемой в настоящее время следует считать классификацию гестоза, рекомендованную МЗ РФ в 1999 г. и различающую гестоз легкой, средней и тяжелой степени. Преэклампсия и эклампсия рассматриваются как осложнения тяжелого гестоза. Данная классификация удобна для практических врачей, так как используемые в ней критерии не требуют дорогостоящих и длительных методик, и в то же время позволяет адекватно оценить степень тяжести заболевания (табл. 1). Оценка до 5 баллов соответствует легкой, степени тяжести, 8—11 — средней, а 12 и выше — тяжелой. 

Таблица 1
Балльная оценка степени тяжести гестоза (Методические рекомендации МЗ РФ, 1999)

Симптомы

Баллы

1

2

3

Отеки

на голенях или патологическая прибавка массы тела

на голенях и передней брюшной стенке

распространенные

Протеинурия г/л

0,033-0,132

0,132-1,0

1,0 и более

АД систолическое MMHg

130-150

150-170

более 170

АД диастолическое MMHg

85-90

90-110

более 110

Начало гестоза

36-40 нед.

30-35 нед.

до 30 нед.

Гипотрофия плода

-

I степени

II—III степени

Экстрагенитальные заболевания

Проявление до беременности

Проявление во время беременности

Проявление до и во время беременности


Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии являются следующие признаки: 
  • систолическое артериальное давление 160 ммHg и выше, диастолическое артериальное 110 ммHg и выше; 
  • протенурия до 5 г/сутки и более; 
  • олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл); 
  • гипокинетический тип центральной материнской гемодинамики с повышенным ОПСС (более 2000 дин•с•см‾5), выраженные нарушения почечного кровотока, двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях; повышение ПИ во внутренней сонной артерии более 2,0; ретроградный ток крови в надлобковых артериях; 
  • отсутствие нормализации либо ухудшение гемодинамических показателей на фоне интенсивной терапии гестоза;
  • тромбоцитопения (100•109/л), гипокоагуляция, повышение активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия. 
Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом состоянии беременной и нередко предшествует эклампсии. 

Лечение гестозов должно проводиться только в условиях акушерского стационара. Комплексная патогенетическая терапия должна быть направлена на: 
  • создание лечебно-охранительного режима (нормализация функции ЦНС); 
  • восстановление функции жизненно важных органов (гипотензивная, инфузионно-трансфузионная, дезинтоксикационная терапия, нормализация водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови, улучшение маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровообращения, нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран); 
  • быстрое и бережное родоразрешение. 
1. Нормализация функции ЦНС осуществляется за счет седативной и психотропной терапии. У пациенток с легкой и средней тяжестью гестоза предпочтение следует отдавать седативным средствам растительного происхождения (валериана, экстракт пустырника) в сочетании с транквилизаторами (реланиум, седуксен, феназепам, нозепам). При тяжелой нефропатии и преэклампсии все манипуляции проводят на фоне ингаляционной анестезии с использованием транквилизаторов, нейролептиков и анальгетиков. 


Эклампсия является показанием к интубации и ИВЛ. Перевод родильницы в послеоперационном периоде на самостоятельное дыхание возможен не ранее, чем через 2 часа после родоразрешения, только при стабилизации систолического АД (не выше 140—150 ммHg), нормализации ЦВД, ЧСС и диуреза (более 35 мл/ч) на фоне восстановления сознания. 

2. Гипотензивная терапия осуществляется при уровне систолического АД, превышающем исходное на 30 ммHg, а Диастолического — на 15 ммHg. В настоящее время рекомендуются антагонисты кальция (магния сульфат, верепамил, норваск), блокаторы и стимуляторы адренергических рецепторов (клофеллин, атенолол, лабеталол), вазодилятаторы (нитропруссид натрия, празозин, гидралазин), ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин). 

При гестозе легкой степени используется монотерапия (антагонисты кальция, спазмолитики), средней степени — комплексная терапия. Наибольшей эффективностью обладают следующие сочетания: антагонисты кальция + клофеллин, вазодилятаторы + клофеллин). 

При тяжелой степени гестоза, преэклампсии и эклампсии проводится комплексная гипотензивная терапия. При низких цифрах ЦВД (менее 3 см вод. ст.) гипотензивной терапии должна предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия. Препаратом выбора является магния сульфат в суточной дозе не менее 12 г при внутривенном введении. Одновременно можно использовать верепамил или норваск. В случае отсутствия эффекта используют пентамин или нитропруссид натрия. 

3. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применяется с целью нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики. В состав ИТТ включают свежезамороженную плазму, альбумин, реополиглюкин, 6% и 10% раствор крахмала (инфукол), кристаллоиды. Соотношение коллоидов и кристаллоидов и объем ИТТ определяются значениями гематокрита, диуреза, ЦВД, содержанием белка в крови и показателей гемостаза. 

4. Нормализация водно-солевого обмена осуществляется за счет назначения диуретиков, применение которых при гестозе остается спорным. При гестозе легкой степени используют мочегонные фитосборы. В условиях стационара допустимо применение калийсберегающих диуретиков (триампур) в течение 2—3 дней. Салуретики (лазикс) вводят только при тяжелых формах гестоза, при нормальных показателях ЦВД, общего белка в крови, явлениях гипергидратации и диурезе менее 30 мл/ч. 

5. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови должна включать дезагреганты (трентал, курантил, аспирин). Лечебные дозы аспирина подбираются индивидуально в зависимости от показателей тромбоэластограммы. При нормализации общего состояния и биохимических показателей суточная доза аспирина должна составлять 60 мг/сут. 

6. Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляется антиоксидантами (витамин Е, солкосерил), мембрано-стабилизаторами (липостабил, эссенциале). 

7. Улучшение маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровобращения осуществляется за счет описанной выше комплексной терапии гестоза. Дополнительно с этой целью могут использоваться бета-миметики (гинипрал, партусистен) в индивидуальной дозировке. 

8. Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации — плазмаферез и ультрафильтрация — применяются при тяжелых формах гестоза. Показанием к плазмаферезу являются: нефропатия тяжелой степени при отсутствии эффекта от ИТТ и необходимости пролонгирования беременности; HELLP-синдром и ОЖГБ. Показанием к ультрафильтрации: постэкламптическая кома, отек мозга, некупирующийся отек легких, анасарка. 

Терапия гестоза должна проводиться под строгим лабораторно-инструментальным контролем: 
  • ЦВД (в пределах 5—10 см вод. ст.); 
  • диурез (не менее 35 мл/ч); 
  • концентрационные показатели крови (гемоглобин не менее 70 г/л, гематокрит — не менее 0,25, тромбоциты — не менее 100•109/л); 
  • биохимические показатели крови (общий белок не менее 60 г/л, трансаминазы — ACT, AJIT, общий билирубин, креатинин, остаточный азот, мочевина); 
  • эхокардиография с определением параметров центральной материнской гемодинамики и ОПСС (УИ не менее 24,7 мл/м2, СИ не менее 2,4 л/мин/м2, ОПСС не более 1500 дин•с•см‾5); 
  • допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока (СДО в маточных артериях не более 2,4, в спиральных артериях — не более 1,85); 
  • допплерометрическое исследование почечного кровотока (СДО в почечных артериях не более 2,3); 
  • допплерометрическое исследование кровотока во внутренних сонных (ПИ менее 2,0) и надлобковых артериях (в норме — антиградное направление кровотока).
Степень тяжести гестоза необходимо оценивать на фоне лечения каждые 2—3 дня при легкой степени, каждый день — при средней и каждые 2 часа — при тяжелой. Необходимость этого обусловливается возможным быстрым нарастанием клинической симптоматики гестоза, несмотря на проводимую интенсивную терапию. В настоящее время считается общепринятым, что сроки лечения гестоза должны быть ограничены. При гестозе легкой степени максимально допустимым является лечение в течение 2 недель, средней степени — 7 дней, тяжелой степени — 24—36 часов. При неэффективности проводимой терапии в течение указанных сроков, а также нарастании симптоматики гестоза необходимо решать вопрос о досрочном родоразрешении.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14134 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10699 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10393 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология