Основы инфузионной терапии в акушерстве

04 Декабря в 11:28 1704 0


Наиболее полно принципы инфузионной терапии сформулировал Dennis (1962). Они включают в себя:
  • адекватное обеспечение физиологических потребностей организма в ионах и воде; 
  • коррекцию дефицита ионов и воды; 
  • возмещение текущих патологических потерь ионов и воды. 
Любой врач, приступающий к лечению больного с нарушениями водно-солевого обмена мысленно (или лучше письменно) определяет себе алгоритм, который можно представить в такой последовательности: 

1. Определить объем нарушений водно-солевого и кислотно-щелочного баланса, установить степень дефицита или избытка ионов и воды, скорость наступлений нарушений; 

2. Используя данные анамнеза, предварительных лабораторных исследований, результатов осмотра больного, установить форму нарушений водно-солевого и кислотно-щелочного баланса; 

3. Определить время, в течение которого планируется коррекция нарушений. При неосложненных случаях, обычно, коррекцию производят в течение суток, однако у тяжелых больных этот срок может быть уменьшен до 3—4 часов. В то же время, у новорожденных данный этап можно увеличить до 3—8 суток; 

4. Рассчитать скорость введения препаратов, строго следя за состоянием гемодинамики (ЦВД, ЧСС, АД и др.) и функцией почек. Для взрослых максимальной скоростью введения является 500 мл/час, однако при шоковых состояниях она может быть значительно увеличена; 

5. В зависимости от формы нарушений водно-солевого и кислотно-щелочного обмена, необходимо определить состав и последовательность введения корригирующих растворов; 

6. Осуществлять проверку эффективности проводимой терапии, используя клинические и лабораторные тесты; 

7. Спустя установленное ранее «контрольное» время (чем тяжелее больной, тем целесообразнее «контрольное» время брать меньше: 3, 6, 12 часов), произвести переоценку тяжести больного, форм нарушений, способов коррекции, состава и скорости введения инфузионных сред и вновь построить программу дальнейшего лечения больного. 

Представленная последовательность действий позволяет поэтапно и под постоянным контролем осуществлять выведение больного из тяжелого состояния. 

В то же время, для поэтапного выведения необходимо каждому врачу определить круг задач, которые будут решаться с помощью инфузионной терапии. В основном они сводятся к следующему: 
  • устранение дефицита ОЦК, поддержание адекватного кровообращения, особенно при продолжающихся патологических потерях воды, эритроцитов, ионов; 
  • возмещение так называемых текущих патологических потерь, которые могут быть обусловлены частой рвотой, наличием дренажей в кишечнике, потерей жидкости с поверхности тела и легких при повышенной температуре и тахипноэ (перспирация);
  • обеспечение организма больного в течение суток необходимой нормой воды и ионов; 
  • определение состава, скорости и продолжительности введения корригирующих растворов;
  • при длительном, в течение нескольких суток, проведении коррекции нарушений водно-солевого обмена и КОС попытаться обеспечить параллельно парентеральное питание больного. 
Поставленные задачи есть не что иное, как программа инфузионной терапии больного. 

Для решения этих задач используют чаще всего введение жидкостей в центральные вены, в которые предварительно вставляется катетер. 

Катетеризация центральных (подключичной, яремной, бедренной) вен несомненно дает ряд преимуществ: надежность, возможность широко варьировать скорость введения, вводить растворы с раздражающими интиму сосуда компонентами; возможность забора крови для анализов; сохранение активности больного во время инфузий и длительного доступа в вену. Однако следует заметить, что длительное пребывание катетера в сосудистом русле накладывает дополнительные обязательства на персонал в плане профилактики гнойно-септических осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен. Поэтому не потеряла актуальности и пункция периферических вен. 

Не потеряла актуальности и венесекция, основное преимущество которой заключается в визуальном контроле введения катетера и надёжности. Однако в этих случаях быстро развиваются воспалительные процессы в интиме сосудов и его удается сохранить проходимым максимум в течение 3—4 суток. Обычно для этих целей прибегают к венесекции начального отдела v. safena magna в области медиальной лодыжки. 

Недостатки, присущие венесекции, в значительной мере уменьшаются при катетеризации периферических вен. В настоящее время многие западные фирмы выпускают наборы игл, проводников и катетеров для пункции и катетеризации периферических вен. Чаще всего таким способом катетеризируется кубитальная вена. При правильном уходе катетер может функционировать в течение 4 — 6 суток, после чего возникают явления флебита. Еще одним преимуществом данного способа является то, что катетеризированный сосуд не перевязывается. 


Аналогичным путем можно катетеризировать сосуды после их выделения хирургическим путем из окружающих тканей. Преимущество данного метода в том, что катетеризация проводится под визуальным контролем. 

Однако, как мы уже указывали, начиная с 60-х годов, предпочтение отдается катетеризации центральных вен по Сельдингеру. Наиболее часто для этого используют: v. subclavia, v. jugularis interna et externa, v. femoralis. Следует, однако, помнить, что сама техника выполнения пункции сосуда таит в себе ряд серьезных осложнений: пункция артерий, повреждение легкого (при пункции подключичной вены), пищевода, трахеи и даже сердца. 

В связи с серьезными осложнениями, возникающими как при пункции вены, ее катетеризации, так и при длительном нахождении в ней катетера, необходимо строго соблюдать технику пункции и правила ухода за катетером. 

Показаниями к пункции центральных вен являются: 
1) необходимость массивной инфузионной терапии (шок) и возможность оперативного вмешательства у данного больного; 
2) необходимость в проведении длительной инфузионной терапии и парентерального питания; 
3) необходимость частого забора крови с целью контроля проводимой терапии;
4) необходимость введения препаратов, вызывающих раздражение интимы сосудов; 
5) невозможность пункции периферических вен. 

Ниже мы приводим рекомендации по катетеризации центральных вен, данные Ю. Ф. Исаковым, В. А. Михельсоном, М. К. Штатновым (1985). 

Манипуляция должна проводиться в условиях операционной, место пункции должно быть хорошо анестезировано, руки врача и место пункции обрабатываются как на операцию. 

В случае неудачи не следует делать множественные проколы кожи — это дополнительные входные ворота для инфекции. Изменять направление иглы можно и из одного укола. Если Вы в течение 10—15 минут не смогли пропунктировать вену, то не считайте, что это дискредитирует Вас как врача. Самое разумное в такой ситуации успокоиться и предложить выполнение пункции другому врачу (даже начинающему). Не принимайте болезненно неудачу, она случается даже у опытных врачей, лучше постарайтесь проанализировать ее. Это обогатит Ваш опыт. 

Необходимо знать линейные размеры используемых инструментов: игл, катетеров, проводников для того, чтобы определить оптимальное стояние катетера в вене. 

Рекомендуется не использовать иглы с большой длиной среза, так как они могут травмировать вену. 

Направление хода иглы следует изменять только при извлечении ее под кожу, ибо «поиск вены» может сопровождаться ее разрывом. 

Рекомендуется попадать в вену на вколе иглы, для чего введение ее осуществляется медленно и при постоянном разрежении в шприце. 

Не следует использовать проводники (леску), скрученные под малыми диаметрами, так как это может способствовать узлообразованию и срезанию проводника. 

После катетеризации сосуда необходимо определить глубину стояния катетера в нем. Оптимальным считается такое положение катетера, когда уровень стояния жидкости в нем с каждым вдохом больного входит от наружного конца. В этом случае дистальный (сосудистый) конец катетера стоит в средней или нижней части верхней полой вены. 

Кожа в месте стояния катетера должна часто обрабатываться антисептиками (1% раствор бриллиантового зеленого, «Лифузоль»). 

Соблюдение этих норм должно стать правилом для медперсонала, выполняющего катетеризацию вен и обеспечивающего уход за катетером.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
  • 07.04.2013 14134 39
    Изосенсибилизация и иммуноконфликт в акушерстве и неонатологии

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може...

    Основы акушерства
  • 10.01.2014 10699 22
    Прелиминарный период

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел...

    Основы акушерства
  • 04.12.2013 10393 20
    Техника катетеризации подключичной вены

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то...

    Основы акушерства
показать еще
 
Акушерство и гинекология